Lesões degenerativas meniscais. Quando operar?

LESÕES DEGENERATIVAS MENISCAIS. OPERAR OU NÃO?

As lesões degenerativas do menisco são extremamente frequentes, com sua prevalência aumentando com a idade e podendo passar dos 50% nos homens acima dos 70 anos de idade. Sua definição é um pouco variável na literatura, mas são lesões que ocorrem tipicamente em pessoas acima dos 35 anos de idade, desenvolvem-se lentamente, não apresentam correlação clara com nenhum episódio traumático e têm um aspecto típico na ressonância magnética, com uma característica mais horizontal. Elas podem começar como uma área degenerativa de hipersinal vista nas imagens da Ressonância Magnética, que corresponde a uma degeneração mucóide que pode progredir de tamanho e atingir a superfície meniscal que fica em contato com o fêmur, com a tíbia, ou ambos. Algumas são completamente assintomáticas, mas na maioria das pessoas os sintomas começam de forma muito gradual, leve, com piora no decorrer do tempo. As dores aparecem em alguns movimentos envolvendo rotações e flexão forçada dos joelhos. Pode ocorrer aumento de volume em decorrência do derrame articular (acúmulo de líquido sinovial na articulação), assim como os chamados sintomas mecânicos, que são dores em fisgadas, estalidos, ressaltos, e até mesmo bloqueios verdadeiros do movimento por causa de fragmentos meniscais soltos na articulação. O tratamento das lesões degenerativas segue o mesmo princípio de todas as outras lesões do menisco: preservação ao máximo do tecido meniscal, o que é extremamente importante para a manutenção da saúde articular e evitar degeneração condral. Como sabemos, além de auxiliar na estabilização do joelho, atuar como sensores (propriocepção) e facilitar a lubrificação articular, os meniscos têm, como principal função, absorção de cargas e a redistribuição delas ao longo da superfície articular. Lesões grandes do menisco podem comprometer significativamente essa função, conduzindo à osteoartrite. De fato, em pacientes mais idosos com osteoartrite, a prevalência de lesões degenerativas meniscais pode atingir 95%.

A remoção (meniscectomia) parcial do menisco, embora seja um dos procedimentos ortopédicos mais comuns e possa ser aplicado em algumas situações específicas de lesões degenerativas, não tem sido defendida nas últimas duas décadas, com muitos estudos falhando em mostrar melhores resultados em relação ao tratamento não cirúrgico. A perda de tecido meniscal em um joelho já com alterações degenerativas, particularmente em pessoas de mais idade, pode acelerar o processo de osteoartrite e favorecer o surgimento de complicações, como a fratura por insuficiência subcondral, agravando de forma substancial o quadro doloroso e as limitações na vida cotidiana. Com o objetivo de criar um consenso para guiar os ortopedistas ao redor do mundo, recentemente a Sociedade Europeia para Cirurgia do Joelho e Artroscopia (ESSKA), publicou os resultados de uma iniciativa chamada European Meniscus Consensus Project. Um total de 84 cirurgiões e cientistas de 22 países europeus participaram com argumentos após uma sólida revisão da literatura.

Principais conclusões do Consenso Europeu:

1. A lesão degenerativa do menisco é definida como uma lesão tipicamente horizontal em pessoas de meia-idade ou mais idosos e que se desenvolvem lentamente. Podem ser assintomáticas e não há história evidente de trauma.

2. Critério diagnóstico na Ressonância Magnética: Sinal meniscal linear horizontal frequentemente comunicando-se com a superfície tibial em ao menos dois cortes de imagens. Mais comuns no corpo ou corno posterior do menisco.

3. Prevalência na população:

Entre 50 e 59 anos: 25%

Entre 60 e 69 anos: 35%

Entre 70 e 79 anos: 45%

Na osteoartrite: 75 a 95%

4. Os sintomas dolorosos podem não ser exclusivamente pela lesão do menisco, mas também serem consequência de processos associados, principalmente a própria osteoartrite (desgaste).

5. O que vem primeiro? Não sabemos com certeza se as lesões degenerativas meniscais são causa ou consequência da osteoartrite, mas a perda da função meniscal seguramente acelera o processo degenerativo.

6. Necessidade de exames de imagens: As radiografias simples com carga (incluindo incidências de Rosemberg ou Schuss) continuam sendo os exames de primeira linha para pacientes idosos com sintomas articulares, sendo a Ressonância Magnética indicada para sintomas refratários, queixas mecânicas evidentes, suspeitas de osteonecrose ou se a indicação cirúrgica está sendo considerada.

7. O tratamento conservador deve ser a primeira tentativa, sendo baseado em analgésicos, injeções intra-articulares (corticoides ou ácido hialurônico - literatura controversa), fisioterapia e exercícios domiciliares por 3 a 6 meses. Em torno de 70% dos pacientes terão boa resposta, sendo que 30% necessitarão de tratamento cirúrgico.

8. A maioria dos trabalhos prospectivos e randomizados não mostra diferenças significativas entre o tratamento conservador e o tratamento cirúrgico artroscópico, mesmo quando sintomas mecânicos são considerados (travamentos do joelho, redução da mobilidade). A intensidade e a frequência desses sintomas, entretanto, devem ser avaliadas individualmente. Se forem muito frequentes ou limitantes, não seria necessário aguardar 3 meses de tentativa de tratamento conservador.

9. Fatores preditivos de mau resultado após artroscopias: obesidade, menisco lateral, lesão condral, edema ósseo, extrusão meniscal, meniscectomias amplas.

10. Artroscopia não é indicada para casos de osteoartrite avançada nas radiografias (exceção de pacientes jovens e sintomas mecânicos importantes).

Bibliografia consultada:

Beaufils P, Becker R, Kopf S, Englund M, Verdonk R, Ollivier M, Seil R. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Feb;25(2):335-346. doi: 10.1007/s00167-016-4407-4. Epub 2017 Feb 16. PMID: 28210788; PMCID: PMC5331096.