Joelho, Trauma e Esporte

Devo utilizar calor ou frio para minhas dores articulares? Saiba fazer da forma correta.

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Mon, 28 Oct 2024 19:57:46 GMT

Calor ou gelo para minhas dores articulares? Saiba fazer da forma correta.

A escolha entre calor ou gelo no tratamento das dores articulares depende da condição específica sendo tratada e da preferência do paciente. Ambas as modalidades proporcionam alívio, mas os efeitos podem variar.

A terapia com gelo, também chamada de crioterapia, é frequentemente utilizada para reduzir a inflamação e a dor aguda, como observamos nos traumatismos recentes, como entorses, luxações, fraturas e contusões. O gelo funciona diminuindo a temperatura dos tecidos, causando vasoconstrição, redução da permeabilidade capilar e, consequentemente, reduzindo o edema e a liberação de mediadores inflamatórios no local traumatizado. O frio ainda promove um aumento no limiar para que o estímulo doloroso se manifeste, aumentando a tolerância à dor. Esta estratégia pode ser particularmente benéfica após cirurgias, nas lesões agudas ou agudizações de artrites, onde a inflamação é mais perceptível.

O tratamento com calor, por sua vez, é tipicamente mais utilizado para promover o relaxamento dos tecidos e estimular o suprimento sanguíneo para a área, aumentando a vasodilatação. Costuma ser mais eficaz para as dores crônicas e melhorar a rigidez, pois ajuda a aumentar a elasticidade tecidual e relaxar as contraturas musculares.

O Colégio Americano de Reumatologia (American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guidelines) recomenda tanto o calor quanto o frio no contexto do manejo das dores da osteoartrite. A escolha entre as duas modalidades de tratamento pode então ser baseado na preferência individual do paciente, uma vez que os estudos não mostram uma clara a superioridade de um método sobre o outro. Já nas lesões agudas musculoesqueléticas, a terapia com gelo é geralmente preferida no controle da inflamação inicial, enquanto o calor pode ser iniciado mais tardiamente para ajudar no relaxamento dos tecidos e na cicatrização.

É interessante observar na prática clínica que o frio costuma piorar as dores crônicas, e então é mais frequente que os pacientes observem melhora mais importante ao aquecer as suas articulações com artrose. Já após sessões de reabilitação na fisioterapia, esportes ou esforços, é nítido que o gelo costuma fazer maior benefício, evitando que as articulações aumentem de volume e ocorra a piora do edema ou do derrame articular. Muita atenção também deve ser dada ao tempo em que a temperatura é aplicada sobre a articulação. Não deve haver exagero. O calor aplicado deve ser confortável e agradável para evitar queimaduras. Ou mesmo deve ser considerado ao ser aplicado gelo, não devendo ser excedido o tempo de 30 minutos. Recomenda-se também proteger a pele com tecido ou algum material que impeça queimaduras pelo frio, principalmente quando existe o risco de adormecer com o gelo em contato com a pele. Existem várias bolsas e dispositivos apropriados para termoterapia, reduzindo riscos de complicações. Há bolsas e até mesmo dispositivos que promovem circulação de água quente ou gelada de forma contínua, mas sem grandes evidências de diferença em termos de eficácia. O gelo não deve ser utilizado em pacientes com problemas circulatórios (Ex: doença de Raynaud, insuficiência vascular periférica) e pode piorar a dor na artrite reumatóide.

Resumindo, não há certo ou errado! O paciente pode seguir sua preferência. Como regra geral, procure colocar gelo após cirurgias ou sempre que você se exceder nos exercícios, sofrer algum traumatismo ou lesão recente. Proteja a pele e limite a aplicação do gelo em 30 minutos. Para as dores crônicas, especialmente causadas pela osteoartrite e em climas frios, o calor costuma ser melhor. Mas também sem exagero.

References

1. Reduction of Pain-Related Behaviors With Either Cold or Heat Treatment in an Animal Model of Acute Arthritis. Sluka KA, Christy MR, Peterson WL, Rudd SL, Troy SM. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1999;80(3):313-7.

2. Clinical Practice Guidelines for Pain Management in Acute Musculoskeletal Injury. Hsu JR, Mir H, Wally MK, Seymour RB. Journal of Orthopaedic Trauma. 2019;33(5):e158-e182.

3. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. Arthritis & Rheumatology (Hoboken, N.J.). 2020;72(2):220-233.

4. Preferences for Heat, Cold, or Contrast in Patients With Knee Osteoarthritis Affect Treatment Response. Denegar CR, Dougherty DR, Friedman JE, et al. Clinical Interventions in Aging. 2010;5:199-206.

5. Heat or Cold Packs for Neck and Back Strain: A Randomized Controlled Trial of Efficacy. Garra G, Singer AJ, Leno R, et al. Academic Emergency Medicine : Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 2010;17(5):484-9.

6. The Effect of Self-Administered Superficial Local Hot and Cold Application Methods on Pain, Functional Status and Quality of Life in Primary Knee Osteoarthritis Patients. Aciksoz S, Akyuz A, Tunay S. Journal of Clinical Nursing. 2017;26(23-24):5179-5190.

Todas as próteses apitam em aeroportos? Isto é um problema? Devo levar algum documento?

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Mon, 28 Oct 2024 18:54:42 GMT

Todas as próteses apitam em aeroportos? Isto é um problema? Devo levar algum documento?

Viajar de avião pode levantar muitas dúvidas para quem utiliza próteses ortopédicas, especialmente quanto à passagem pelo controle de segurança nos aeroportos e pelos detectores de metais. Os pacientes frequentemente perguntam se isso pode ser um empecilho e, principalmente, se é necessário levar algum tipo de documentação para comprovação da cirurgia e para evitar problemas.

Algumas próteses ortopédicas podem, de fato, ativar os detectores de metais, pois são feitas de metais como aço inoxidável, titânio ou cobalto-cromo, que possuem propriedades magnéticas ou condutoras e são detectados pelos sensores de segurança. Nem todas as próteses causam o mesmo nível de sensibilidade nos detectores de metais. O titânio, por exemplo, é menos provável de acionar o alarme em comparação ao aço inoxidável, devido às suas propriedades menos magnéticas. Outros materiais, como cerâmicas e polímeros, geralmente não são detectáveis pelos sensores de metais, mas são utilizados em menor proporção nas próteses ortopédicas.

Além disso, existem variações entre aeroportos em grandes ou pequenos centros urbanos, ou aeroportos internacionais, muitas vezes utilizam equipamentos mais avançados e sensíveis. Em aeroportos menores ou com menos tecnologia, as próteses podem, eventualmente, não ser detectadas.

O que fazer caso o alarme seja ativado?

Nesses casos, o procedimento padrão é que o passageiro seja encaminhado para uma inspeção adicional, que pode incluir um scanner corporal ou uma inspeção física feita por um agente de segurança.

Esses procedimentos são realizados para garantir a segurança de todos os passageiros e normalmente são rápidos e sem maiores transtornos. Em muitos aeroportos, os agentes de segurança estão treinados para lidar com situações envolvendo dispositivos médicos, incluindo próteses, e realizarão a verificação de maneira discreta e profissional.

Documentação e comprovação

Para facilitar o processo de inspeção, recomenda-se que os passageiros que possuem próteses carreguem uma declaração médica ou um cartão de identificação de prótese. Esse documento, fornecido pelo ortopedista ou hospital onde a prótese foi instalada, deve conter informações sobre o tipo de prótese, a data da cirurgia e o contato do médico ou hospital, caso seja necessário algum esclarecimento adicional.

Embora não seja uma exigência formal na maioria dos países, essa documentação pode agilizar o processo de segurança e oferecer mais tranquilidade ao passageiro, demonstrando que ele possui um dispositivo médico legítimo.

Devo informar a presença da prótese ao agente de segurança antes de passar pelo detector de metais?

Sim, é recomendável que o passageiro informe ao agente de segurança. Informar antecipadamente evita surpresas e permite que o agente tome medidas preventivas, como redirecionar o passageiro para o scanner corporal ao invés do detector de metais convencional.

Alguns passageiros optam por mostrar a documentação médica antes de iniciar a inspeção, explicando que possuem uma prótese, o que demonstra boa-fé e pode facilitar o processo de segurança.

A prótese representa um problema para o embarque?

Ter uma prótese ortopédica geralmente não representa um problema para o embarque. Uma vez que a prótese é verificada e autorizada pela segurança, o passageiro pode seguir para o embarque normalmente.

Recomendações para garantir um embarque tranquilo:

Declaração médica: Recomendável ter uma declaração ou cartão de identificação de prótese.
Informação prévia: Informar aos agentes de segurança antes de passar pelo detector de metais.
Tempo extra: Chegar ao aeroporto com antecedência permite que qualquer inspeção adicional seja realizada sem pressão de horário.
Vestimentas confortáveis : Roupas que facilitem o acesso à área onde a prótese está localizada podem tornar o processo de scanner mais rápido e confortável.
Atitude colaborativa: Manter a calma e colaborar com os agentes de segurança.

Viagens internacionais: Existem diferenças nos protocolos?

Em viagens internacionais, a abordagem pode variar conforme as normas de segurança de cada país. Em alguns destinos, os sistemas de segurança podem ser mais rigorosos, com maior probabilidade de inspeções adicionais para passageiros com próteses.

Nestes casos, o cartão de identificação de prótese e a declaração médica se tornam ainda mais importantes, pois podem evitar desentendimentos e facilitar a comunicação, especialmente em países onde o idioma pode ser uma barreira.

Além disso, em viagens de longa distância, é recomendável consultar o ortopedista antes da viagem para verificar se há algum cuidado específico relacionado à prótese, como prevenção de trombose venosa profunda (TVP ), que é uma preocupação comum em voos longos para pessoas com próteses.

OBS - texto gerado com auxílio de IA e revisado pelo Dr Fabricio Fogagnolo.

Vitamina D na Osteoartrite?

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Thu, 22 Feb 2024 01:21:52 GMT

Vitamina D na Osteoartrite?

A osteoartrite é uma das doenças articulares mais comuns, caracterizada pela degeneração progressiva da cartilagem articular e por alterações ósseas subjacentes, resultando em dor, rigidez e limitação funcional. Trata-se, sem qualquer dúvida, da patologia mais comum no consultório do ortopedista especialista em joelho. Enquanto a sua etiologia exata permanece complexa, estudos recentes mostram a possível influência da deficiência da vitamina D no desenvolvimento e progressão da artrose (osteoartrite). A vitamina D desempenha um papel crucial na saúde musculoesquelética, influenciando a homeostase do cálcio e do fósforo, além de possuir propriedades imunomoduladoras e anti-inflamatórias. Estudos epidemiológicos têm demonstrado uma associação significativa entre baixos níveis de vitamina D e a prevalência e gravidade da osteoartrite. A deficiência de vitamina D pode comprometer a integridade da cartilagem articular, promover a inflamação sinovial e contribuir para o desenvolvimento de sintomas articulares.

Embora uma variedade de medicamentos e suplementos existam para o tratamento não-cirúrgico (também chamado de conservador) da osteoartrite, incluindo analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides e condroprotetores (glucosamina, condroitina, colágeno), nenhum deles oferece uma solução definitiva devido à natureza degenerativa da doença. Além disso, faltam evidências e comprovações da eficácia de alguns destes medicamentos, e os possíveis efeitos colaterais associados principalmente aos anti-inflamatórios podem limitar sua eficácia a longo prazo, destacando a necessidade de abordagens terapêuticas alternativas e complementares.

Potencial Terapêutico da Suplementação de Vitamina D

Em meio às limitações das terapias convencionais, a suplementação de vitamina D surge como possibilidade no manejo da osteoartrite, com estudos clínicos sugerindo que a suplementação e otimização dos níveis de vitamina D pode melhorar a função articular, reduzir a dor e modular a resposta inflamatória em pacientes com osteoartrite. Um estudo recente de metanálise (que avalia publicações de boa qualidade de estudos comparativos) selecionou 8 artigos recentes, em um total de 3077 pacientes avaliados, com a conclusão de que a suplementação de vitamina D (mais de 2000 UI por dia) melhora a cartilagem tibial, o líquido sinovial e reduz a dor. Precisamos ressaltar que este é apenas um dos múltiplos processos fisiológicos em que a vitamina D está envolvida. Nunca é demais lembrar sua importância na prevenção e tratamento da osteoporose e seu papel também fundamental na consolidação de fraturas.

Em conclusão, a avaliação regular dos níveis de vitamina D e a avaliação da necessidade da suplementação adequada podem oferecer benefícios significativos para pacientes com osteoartrite, melhorando sua qualidade de vida e bem-estar.

Wang R, Wang ZM, Xiang SC, Jin ZK, Zhang JJ, Zeng JC, Tong PJ, Lv SJ. Relationship between 25-hydroxy vitamin D and knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Front Med (Lausanne). 2023 Aug 2;10:1200592. doi: 10.3389/fmed.2023.1200592. PMID: 37601800; PMCID: PMC10433223

Medo da Cirurgia? Dicas para lidar com a ansiedade antes da cirurgia ortopédica.

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Sun, 24 Sep 2023 22:17:34 GMT

MEDO DA CIRURGIA?

10 DICAS PARA LIDAR COM A ANSIEDADE ANTES DA CIRURGIA ORTOPÉDICA

Lidar com a ansiedade antes de uma cirurgia pode ser desafiador, mas existem várias estratégias que podem ajudar a reduzir o estresse e promover uma sensação de calma e controle. Algumas cirurgias de maior porte na ortopedia, como a artroplastia total do joelho (colocação de prótese), as osteotomias corretivas e mesmo cirurgias ligamentares são frequentemente temidas pelos pacientes. Muitos ficam imaginando as grandes incisões, o sangramento, os pontos. Outros criam imagens mentais sobre o uso da serra durante a cirurgia e isso os deixa atônitos. A ansiedade e a criação muitas vezes não realista de situações assustadoras, por vezes acaba por afastar o paciente de um excelente ganho na qualidade de vida, na função articular e na independência funcional. O medo pode impedir definitivamente os pacientes de uma vida ativa, da prática de esportes, das viagens e até mesmo do convívio com a família. Isso sem mencionar os inúmeros problemas que a dor crônica pode acarretar para a própria saúde. A artroplastia do joelho, citada acima como exemplo, é uma das cirurgias mais bem sucedidas da ortopedia e um dos procedimentos mais realizados no mundo.

Aqui estão algumas dicas para enfrentar a ansiedade antes da cirurgia:

1. Informe-se sobre o procedimento com fontes fidedignas: Busque informações detalhadas sobre a cirurgia junto ao seu médico, seu fisioterapeuta e com outros pacientes em diferentes fases de reabilitação. Lembre-se que os pacientes que estão bem (a grande maioria!) estão caminhando nos parques, viajando, e não reclamam dos joelhos quando alguém pergunta se está tudo bem ao encontrar na rua ou no shopping. Entenda o processo, os riscos envolvidos, o que esperar antes, durante e após a cirurgia. O conhecimento sobre o procedimento pode ajudar a diminuir o medo do desconhecido. Evite “novidades” ou métodos experimentais de tratamento sem evidências científicas. Há muitas propostas de tratamentos “modernos” que supostamente evitam cirurgias, mas sem base científica convincente.

2. Cuidado com a internet e o “alguém me disse” : as tragédias e más-notícias sempre são mais comentadas do que as boas notícias. Sempre nos sensibilizamos mais com quem não está bem, pois estar bem é o esperado! Há muitas informações e vídeos imprecisos e de qualidade duvidosa na internet.

3. Converse com o cirurgião e informe-se sobre ele: Tire todas as suas dúvidas e preocupações com o cirurgião responsável pela operação. Uma comunicação aberta e honesta pode ajudar a aliviar a ansiedade e dar-lhe a confiança necessária. Além disso, o profissional escolhido tem bom treinamento? Tem um histórico respeitado por profissionais da saúde? Tem registro no conselho médico como especialista (CREMESP)? Uma maneira de pesquisar é buscar informações na Sociedade Brasileira de Ortopedia e na Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho. O envolvimento com sociedades médicas é um bom indício de atualização profissional periódica do seu médico, como participações em congressos, jornadas e outras atividades científicas.

4. Procure apoio emocional, se julgar sua preocupação ou ansiedade como excessiva ou impeditiva de dar o passo adiante: Fale sobre suas preocupações com amigos, familiares e pessoas que já passaram por situações semelhantes e tiveram bons resultados. Compartilhar suas emoções pode ser um alívio e proporcionar suporte emocional.

5. Pratique técnicas de relaxamento: Meditação, ioga, tai chi e os esportes em geral acalmam e são excelentes para a saúde física e mental.

6. Exercite-se regularmente: A prática regular de exercícios físicos pode ajudar a reduzir a ansiedade e aumentar a autoconfiança, liberando endorfinas que promovem sensações de bem-estar.

7. Mantenha-se ocupado: Mantenha sua mente ocupada com atividades que você gosta, como ler, assistir a filmes, ouvir música ou fazer um hobby. Isso pode ajudar a distrair a mente da ansiedade.

8. Siga as orientações pré-operatórias: Siga rigorosamente as instruções do médico antes da cirurgia. Você terá a oportunidade de conversar com o cardiologista, o anestesista, o fisioterapeuta, pessoas da enfermagem e outros profissionais envolvidos na cirurgia. Isso lhe trará uma visão mais realista e tranquila. Geralmente não ficamos mais tranquilos ao ver os pilotos e comissários de bordo brincando entre eles quando viajamos de avião?

9. Pense positivo: Concentre-se em pensamentos positivos e visualize uma cirurgia bem-sucedida, uma recuperação tranquila e como pretende mudar de hábitos após a cirurgia, com maior independência, menos dor e mais atividades interessantes. O poder do pensamento positivo pode influenciar a maneira como você se sente.

10. Considere falar com um profissional de saúde mental, como um psicólogo ou psiquiatra, se a ansiedade antes da cirurgia estiver afetando gravemente sua qualidade de vida ou bem-estar emocional. Eles podem fornecer estratégias adicionais de enfrentamento e apoio durante esse período.

Cirurgia Ortopédica e Sintomas Depressivos. Qual a relação? O que pode ser feito?

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Sun, 17 Sep 2023 20:55:54 GMT

Cirurgias ortopédicas e Depressão.

Qual a razão dos pacientes sentirem-se deprimidos no pós-operatório e o que pode ser feito?

É extremamente comum que os pacientes, especialmente após cirurgias de maior porte, como artroplastias de joelho, relatem tristeza, desânimo, choro fácil. Justamente quando a motivação precisa ser maior para enfrentar a reabilitação pós-operatória e as sessões de fisioterapia, os pacientes podem se sentir depressivos. A depressão é um transtorno de saúde mental generalizado caracterizado por sentimentos de tristeza, desespero e diminuição do interesse ou prazer nas atividades. A decisão para operar é difícil, requer tempo, mas justamente quando o passo foi dado em direção à uma melhor qualidade de vida, surgem os sintomas depressivos que podem atrapalhar tudo? Há inúmeras teorias e explicações para esta reação psicológica negativa frequente após cirurgias não apenas ortopédicas. Uma possível razão é a presença de dor pós-operatória, que foi encontrada positivamente associada a sintomas depressivos. Além disso, há evidências de uma relação recíproca entre sintomas depressivos e dor perioperatória, sugerindo que os sintomas depressivos também podem predizer a dor pós-operatória de maior intensidade. A analgesia pós-operatória, portanto, é primordial, para melhor conforto e facilidade de reabilitação. Pacientes com depressão também podem ter níveis mais altos de dor pós-operatória em comparação com aqueles sem depressão. Outro fator é a ansiedade sentida pelos pacientes antes e durante a cirurgia, que pode contribuir para a depressão pós-operatória. Há a sensação de fragilidade, do tempo passando rápido, da velhice se aproximando, a recordação de quando tudo era diferente... Além disso, distúrbios eletrolíticos, como hiponatremia e hipocalcemia, foram identificados como fatores de risco para o delírio pós-operatório, o que pode contribuir para os sintomas depressivos. Em geral, a experiência de dor, ansiedade e complicações pós-operatórias podem contribuir para o desenvolvimento de sintomas depressivos em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas.

Cirurgias ortopédicas, como cirurgias no joelho, intervenções em traumas e fraturas de membros inferiores, são procedimentos destinados a recuperar a saúde musculoesquelética dos pacientes e a qualidade de vida geral, mas os sintomas depressivos não podem ser ignorados. Recentemente, métodos e questionários específicos para diagnosticar a depressão antes da cirurgia têm sido preconizados, para permitir o tratamento antes da cirurgia e minimizar as implicações do estado de ânimo depressivo nos resultados das cirurgias ortopédicas.

A prevalência de sintomas depressivos em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte é alta. Uma revisão sistemática realizada por Stubbs et al. (2016) constatou que aproximadamente 20% dos pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas apresentam sintomas depressivos significativos no período pré-operatório.

Há vários fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento de sintomas depressivos em pacientes ortopédicos. Temos o destaque da dor crônica, seguida pela limitação funcional, condições psiquiátricas pré-existentes e a antecipação dos resultados da própria cirurgia. Pacientes com fraturas de membros inferiores são particularmente vulneráveis ao desenvolvimento de sintomas depressivos devido à perda abrupta de mobilidade e independência que ocorre no período que antecede a cirurgia, assim como durante parte significativa da recuperação (Dunn et al., 2018).

Diagnóstico da Depressão Antes da Cirurgia Ortopédica

A primeira consulta raramente é um bom momento para se tomar a decisão de operar. O médico precisa conhecer melhor o paciente e vice-versa. As expectativas com a cirurgia precisam ser realistas e o paciente deve entender o procedimento e os cuidados que serão necessários, os riscos envolvidos e os resultados esperados. As clínicas de fisioterapia são uma excelente oportunidade para conhecer pacientes em várias fases de recuperação e ter uma ideia de como serão as próximas semanas.

Na tentativa de identificar sintomas depressivos, uma vez que já vimos que eles influenciam negativamente o resultado das cirurgias, a percepção de melhora dos pacientes e até mesmo aumentam os riscos de infecção (provavelmente por alterações na imunidade pelo estresse), há instrumentos de triagem de sintomas depressivos, como o Questionário de Saúde do Paciente-9 (PHQ-9) e a Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS), que são ferramentas validadas para avaliar a depressão (Kroenke et al., 2001; Zigmond & Snaith, 1983). A incorporação desses instrumentos nas avaliações pré-operatórias e consultas com especialistas em saúde mental podem ajudar a identificar e tratar pacientes em risco.

Consulta Psiquiátrica: Em casos de suspeita de depressão ou questões psicossociais complexas, consultar um psiquiatra para uma avaliação abrangente é desejável e necessário. A colaboração entre cirurgiões ortopédicos e profissionais de saúde mental pode garantir que os pacientes recebam cuidados adequados e tenham um melhor resultado da cirurgia, com menos dor, melhor conforto, maior facilidade na recuperação funcional, menor consumo de medicamentos e menos complicações.

Implicações dos Sintomas Depressivos nos Resultados das Cirurgias Ortopédicas

Recuperação Prolongada: Sintomas depressivos estão ligados a uma recuperação pós-operatória mais lenta e taxas mais altas de complicações pós-operatórias (Tung et al., 2017).

Percepção Aumentada da Dor: O estado de ânimo depressivo pode amplificar a percepção da dor, o que pode afetar negativamente as estratégias de controle da dor após a cirurgia. Esse fenômeno é atribuído a alterações nas vias de processamento da dor no cérebro (Darnall et al., 2017).

Adesão Reduzida ao Tratamento: Pacientes com sintomas depressivos podem ser menos colaborativos e dedicados aos programas de reabilitação pós-operatória, comprometendo potencialmente o resultado cirúrgico. Abordar a depressão pode melhorar a adesão ao tratamento (Hoffman et al., 2007).

Conclusões

A relação entre sintomas depressivos e cirurgias ortopédicas é complexa e infelizmente ainda subestimada. O erro mais comum é achar que tudo irá melhorar após a cirurgia, pois a dor e a limitação são as causas da depressão. Todavia, muitos outros fatores pessoais, familiares e emocionais podem estar envolvidos. Sintomas depressivos são muito prevalentes em pacientes ortopédicos, e seu impacto nos resultados cirúrgicos não pode ser esquecido.

O diagnóstico da depressão precisa ser suspeitado antes da cirurgia, incluindo o uso de ferramentas de triagem validadas e consulta psiquiátrica quando necessário. Esse tempo dedicado ao tratamento dos aspectos psicológicos será certamente recuperado no pós-operatório e o paciente poderá usufruir mais rapidamente de todos os benefícios na independência funcional e qualidade de vida que a cirurgia bem indicada irá proporcionar.

Referências:

1. Stubbs, B., Eggermont, L., Soundy, A., Probst, M., & Vancampfort, D. (2016). An examination of the anxiolytic effects of exercise for people with anxiety and stress-related disorders: A meta-analysis. Psychiatry Research, 241, 27-36.

2. Dunn, L., Williams, G., & Metherell, L. (2018). Factors influencing recovery following lower limb fracture. Journal of Psychosomatic Research, 114, 92-100.

3. Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. (2001). The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606-613.

4. Zigmond, A. S., & Snaith, R. P. (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67(6), 361-370.

5. Tung, Y. C., Tu, H. P., Shih, C. L., Chen, Y. T., & Lin, G. T. (2017). Influence of depressive symptoms on functional outcome after total knee arthroplasty. Journal of Arthroplasty, 32(12), 3553-3557.

6. Darnall, B. D., Sturgeon, J. A., Cook, K. F., Taub, C. J., Roy, A., Burns, J. W., ... & Mackey, S. C. (2017). Development and validation of a daily pain catastrophizing scale. The Journal of Pain, 18(9), 1139-1149.

7. Hoffman, B. M., Babyak, M. A., Craighead, W. E., Sherwood, A., Doraiswamy, P. M., Coons, M. J., ... & Blumenthal, J. A. (2007). Exercise and pharmacotherapy in patients with major depression: one-year follow-up of the SMILE study. Psychosomatic Medicine, 69(7), 587-596.

Osteotomia do joelho sem medo

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Wed, 07 Dec 2022 03:16:26 GMT

Osteotomia do joelho sem medo

Uma cirurgia que percebo muita resistência por parte dos pacientes no tratamento da osteoartrite do joelho é a osteotomia. Os pacientes frequentemente chegam assustados, procurando uma segunda opinião, porque o médico ortopedista indicou fazer um corte no osso para realinhar a perna, fixando com placa e parafusos, o que parece ser extremamente agressivo para o leigo. O fato é que essa cirurgia é muito menos agressiva e com recuperação mais fácil do que a maioria das pessoas imagina. O paciente ideal para essa cirurgia é aquele que possui osteoartrite (desgaste) do joelho acometendo apenas um lado da articulação, com boa preservação da cartilagem e do menisco do lado contralateral, e que possui alterações anatômicas em ângulos específicos que são medidos em radiografias panorâmicas no estudo do alinhamento do membro inferior. A osteotomia não está indicada em pacientes com artrose muito avançada, idade avançada e pouco ativos, com osteoporose importante, doenças reumatológicas ou quando a mobilidade do joelho está muito reduzida. A osteotomia também pode estar indicada em pacientes com instabilidade articular, sequelas de traumas e outras situações em que o joelho tem mau alinhamento.

Alguns fatores positivos para serem lembrados na hora da decisão pela osteotomia:

1. Cirurgia preservadora do joelho.

2. Permite retorno atividades esportivas e de maior demanda, até mesmo corrida e esportes de impacto. Há inúmeros relatos de atletas que retomaram suas atividades após esta cirurgia.

3. Apenas um corte ósseo principal, ao passo que nas artroplastias do joelho, por exemplo, são necessários 5 cortes ósseos no fêmur e um corte ósseo na tíbia.

4. Menor sangramento e cirurgias mais rápidas que nas artroplastias do joelho.

5. Menor dor pós-operatória.

6. Permite descarga de peso no membro operado conforme tolerado, desde que usados implantes atuais, com boa estabilidade mecânica.

7. Não apenas postergam a necessidade da colocação de uma prótese futuramente, mas podem até mesmo evitar a segunda cirurgia.

8. Estudos de longo prazo mostra que mais da metade dos pacientes ainda não foram novamente operados após 15 anos da cirurgia. Em um estudo com pacientes japoneses, este número chegou a 90% (Hui, C et al. Am J Sports Med 2011).

9. Uma vez retirada a sobrecarga mecânica sobre a área afetada pela artrose, a cartilagem surpreendentemente se recupera.

Algumas considerações finais importantes:

A experiência do médico é imprescindível para adequada seleção do paciente e execução técnica da cirurgia.

A osteotomia do joelho é uma cirurgia totalmente dependente de um adequado planejamento pré-operatório, para definição da magnitude da correção e a programação do local da osteotomia (fêmur, tíbia, ou ambos os ossos).

Existem hoje softwares que permitem um minucioso e detalhado planejamento pré-operatório, permitindo até mesmo estabelecer o tamanho dos parafusos que serão utilizados na cirurgia, além, obviamente, da correção angular necessária.

A reabilitação fisioterápica pós-operatória tem importância fundamental. O paciente recebe alta no dia seguinte à cirurgia, não usa gesso e geralmente usa muletas por um período que varia de 6 a 12 semanas, dependendo do progresso da consolidação óssea. Um período menor é possível em casos selecionados, dependendo da correção, do método de fixação, da cooperação e do peso corporal do paciente.

Robert Danis e um livro sobre osteossíntese que marcou época

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Tue, 20 Sep 2022 21:55:46 GMT

Robert Danis e um passo gigante para a osteossíntese moderna

Inesquecível!

Recebi hoje, 20/09/2022, do Prof José Batista Volpon, uma surpresa valiosa, emocionante. Sempre fui grande admirador do seu trabalho e muito devo ao Prof. Volpon. Ensinou (e continua ensinando) uma infinidade de ortopedistas, com uma qualidade incomparável, sempre ressaltando o método e a disciplina como fatores primordiais na garantia do bom resultado cirúrgico aos seus pacientes. Orientado pelo professor Volpon, fizemos um estudo sobre entorses agudas de tornozelo, envolvendo artrografia e dissecção anatômica, publicado na Revista Brasileira de Ortopedia. Prof Volpon é uma referência de enorme envergadura na ortopedia pediátrica brasileira e internacional. Recebeu como presente, há muitos anos, um livro que pertenceu ao Prof. Marcondes, fundador do Departamento de Ortopedia no Hospital das Clínicas - FMRP USP, e hoje presenteou-me com este mesmo livro. Publicado em 1949, na França, o livro “Théorie et Pratique de L’Ostéosynthèse”, foi um marco no tratamento cirúrgico das fraturas, ao apresentar um novo implante para compressão de fraturas (“coapteur”), que resultava na consolidação primária das fraturas, algo totalmente disruptivo para a época. Seus trabalhos inspiraram um grupo de ortopedistas a revolucionar princípios e métodos de osteossíntese. Este grupo viria a tornar-se o hoje mundialmente conhecido grupo AO, fundação cuja sede fica em Davos, na Suíça. As técnicas AO, com o brilhante trabalho educacional ao redor do mundo, guiam hoje a osteossíntese, com os pilares de educação, pesquisa, ensino e instrumentação. Nosso HC é um reconhecido Centro AO desde 1998 e, seguindo os ensinamentos de nossos professores, tentamos manter o legado para as futuras gerações de ortopedistas. Recebo o livro honrado e imensamente agradecido, como uma relíquia a ser preservada com o máximo carinho. Assim como preservo os ensinamentos e o exemplo do Prof. Volpon, com quem aprendi como aluno, residente, médico assistente e, desde 2015, como colega de departamento.

Sobre Robert Danis (1880-1962):

Era um cirurgião geral belga lembrado principalmente por suas contribuições no campo da osteossíntese, uma subdisciplina médica atualmente conhecida como parte da cirurgia de trauma ortopédico. Seu primeiro livro sobre o assunto data 1932. Danis foi o primeiro a desenvolver um conceito para fixação interna de fratura biomecanicamente estável, criando e produzindo seus próprios parafusos e placas. Em 1938, ele produziu uma placa de aço com parafusos que exerciam compressão axial na superfície da fratura. Um dispositivo conhecido como "coapteur". Em 1949, ele relatou 1500 casos clínicos. Sua técnica cirúrgica com reposicionamento dos fragmentos ósseos (chamada tecnicamente de “redução”) e fixação com placas produzindo estabilidade absoluta permitiram movimento e reabilitação precoce, um dos quatro princípios do Grupo AO/ASIF [Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Associação para o estudo da fixação interna], que é a fundação AO hoje. O trabalho clínico e científico de Danis chamou a atenção de Maurice Müller, um cirurgião e pesquisador suíço, que foi criador da AO/ASIF e um de seus fundadores. Ambos os cirurgiões se reuniram pessoalmente em Bruxelas, em 1950.

Fonte: Dauwe J, Nijs S, Gueorguiev B, Richards RG. In Memoriam : Robert Danis, an inspiration for Maurice Müller and origins of the AO Foundation. Acta Orthop Belg. 2020 Dec;86(4):577-579. PMID: 33861902.

E as infiltrações do joelho? Funcionam? Falando um pouco sobre as mais comuns.

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Fri, 15 Apr 2022 15:18:13 GMT

Funcionam as infiltrações no joelho?

Falando um pouco sobre as terapias injetáveis mais comuns.

Há inúmeros tratamentos disponíveis para osteoartrite no joelho (informalmente chamada de desgaste ou artrose), mas muitos são cercados de grandes controvérsias. Enquanto as cirurgias, particularmente as artroplastias de joelho (próteses), são muito efetivas no tratamento dos estágios finais de osteoartrite, podendo mesmo ser consideradas resolutivas ou tratamentos definitivos na maioria dos pacientes, existe um grande interesse e procura por tratamentos menos invasivos e bem-sucedidos no controle dos sintomas da osteoartrite leve ou moderada, retardando a necessidade da intervenção cirúrgica. Devemos sempre nos lembrar da natureza degenerativa da doença, ou seja, ela é progressiva. Essa é a razão pela qual é necessária cautela com o uso crônico de anti-inflamatórios, que possuem diversos efeitos colaterais. Principalmente em pacientes mais jovens e ativos, procuramos tratamentos que retardam a progressão da artrose, mantêm uma boa qualidade de vida e função e postergam a necessidade de colocação de próteses (embora tenham resultados excelentes e durabilidade que pode passar dos 20 anos, como em outros artigos que pode consultar aqui ). As infiltrações intra-articulares têm efeito mais localizado, sempre foram populares e muitos medicamentos podem ser empregados, com diferentes eficácias. As principais indicações das infiltrações são para pacientes em estágios não tão avançados de doença, pouca melhora com reabilitação fisioterápica, desejo de postergar cirurgias maiores ou quando o paciente tem problemas clínicos que aumentam o risco cirúrgico. Os corticosteroides são eficazes no controle agudo da dor e possuem baixo custo, porém têm duração limitada e podem degenerar a cartilagem articular, acelerando o processo da osteoartrite, quando utilizados com muita frequência. Recentemente ganharam atenção o plasma rico em plaquetas (PRP), o ácido hialurônico e as injeções de ozônio , sendo raros estudos de alta qualidade e sem conflitos de interesse que os comparam na literatura. Em um estudo cuja referência encontra-se listada abaixo, foram estudados 120 pacientes entre 47 e 80 anos de idade, com osteoartrite leve a moderada, distribuídos de forma aleatória entre três grupos (PRP, ácido hialurônico e ozônio). Os pacientes foram acompanhados e avaliados nos intervalos de 1,3, 6 e 12 meses após as infiltrações com escores de dor (VAS) e escores funcionais (WOMAC). Os autores encontraram uma melhora sustentada e significativa para o plasma e o ácido hialurônico, que são superiores ao ozônio. Não houve diferença significativa entre o PRP e o ácido hialurônico até os 6 meses, havendo vantagem para o PRP na avaliação aos 12 meses, podendo indicar maior durabilidade do alívio dos sintomas com essa opção, enquanto o ácido hialurônico precisa ser repetido a cada 6 meses. O ácido hialurônico é mais acessível, mais simples de ser aplicado e tem custo significativamente mais baixo, sendo a opção mais preferida na prática diária. O uso clínico por médicos para o PRP não está regulamentado ou autorizado no Brasil, estando restrito para pesquisas.

Embora seja de uso rotineiro e bastante indicado pelos ortopedistas, não há consenso científico do benefício das injeções intra-articulares. Alguns estudos com ácido hialurônico, por exemplo, mostram melhora na dor e na função, enquanto outros estudos igualmente bem desenhados não mostram absolutamente nenhum efeito. Recentemente, em 2021, a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) publicou um sumário de orientações (guidelines) no tratamento não-cirúrgico da osteoartrite do joelho, onde concluem que o uso rotineiro de ácido hialurônico não pode ser recomendado baseado nos estudos até o momento. São ao menos 28 estudos comparativos de boa qualidade sem comprovação clara de benefícios, mas os autores observam no final que o ácido hialurônico pode estar indicado em um grupo específico de pacientes (" However, as previous research reported benefits in their use, the group felt that a specific subset of patients might benefit from its use "). Pode ainda haver diferença estrutural na fórmula entre os diversos produtos no mercado (maior ou menor peso molecular, por exemplo), com resultados diferentes e que foram pouco analisados por essas revisões e publicações. A evidência quanto ao PRP é ainda mais limitada, embora o grupo da AAOS também o coloque como opção de tratamento.

Outros injetáveis têm sido recentemente estudados, com destaque para aspirados de medula óssea e tecido adiposo microfragmentado , que também podem ser injetados do joelho e com resultados variáveis na literatura. Infelizmente, não existe consenso sobre vantagens, eficácia ou diferença entre eles sobre as indicações na prática ortopédica. Ou seja, não é sabido se realmente funcionam, o quanto funcionam e qual produto seria melhor para cada paciente. Um estudo randomizado recente comparou injeção intra-articular de gordura microfragmentada com injeção de salina (placebo), não sendo observada nenhuma diferença clinicamente significativa (Barfod KW et al, Br J Sports Med 2025).

Infelizmente, a incerteza ainda é a palavra que ainda define a eficácia do tratamento conservador da osteoartrite através de injeções intra-articulares no joelho. Algumas têm custo bastante elevado, e com expectativas (dos pacientes e dos médicos) ainda não plenamente atendidas na prática. As indicações precisam ser bem analisadas de acordo com o histórico do paciente, exame físico, estágio radiológico da doença e risco cirúrgico, além do surgimento de novas evidências do progresso científico na área.

Observações importantes:

1) Um único estudo pode não traduzir a realidade, não ser definitivo ou conclusivo, mas serve como referência para consulta e comparação com outros estudos.

2) Ainda há controvérsias importantes no tratamento não-cirúrgico da artrose de joelho, assim como com relação aos diferentes tipos de infiltrações que podem ser realizadas.

3) Geralmente é recomendado o intervalo de alguns meses entre a injeção intra-articular e a realização de uma cirurgia para artroplastia - colocação de prótese.

4) A infiltração, quando opção, deve preferencialmente ser realizada pelo ortopedista responsável pelo paciente, uma vez que será ele quem irá tratar eventuais complicações do procedimento ou a evolução da doença.

5) Opções cirúrgicas devem ser consideradas em casos avançados, piora na qualidade de vida e esgotamento das opções conservadoras de tratamento.

Literatura consultada:

1) OrthoEvidence. Comparison of intra-articular platelet rich plasma, hyaluronic acid, and ozone for knee OA. ACE Report. 2016;5(9):33. Available from: https://myorthoevidence.com/AceReport/Report/9220

2) Choice of intra‑articular injection in treatment of knee osteoarthritis: platelet‑rich plasma, hyaluronic acid or ozone options. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Feb;25(2):485-492

3) Jevsevar D, Donnelly P, Brown GA, Cummins DS. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee: A Systematic Review of the Evidence. J Bone Joint Surg Am. 2015 Dec 16;97(24):2047-60. doi: 10.2106/JBJS.N.00743. PMID: 26677239.

4)American Academy of Orthopaedic Surgeons Management of Osteoarthritis of the Knee (NonArthroplasty) Evidence-Based Clinical Practice Guideline. https://www.aaos.org/oak3cpg

5) OrthoEvidence. Tecido adiposo microfragmentado vs solução salina para osteoartrite do joelho. ACE Report. 2025;307(11):27. Available from: https://myorthoevidence.com/AceReport/Show/tecido adiposo microfragmentado vs soro fisiológico para osteoartrite do joelho

Quando é seguro voltar a dirigir após a cirurgia do joelho?

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Mon, 24 Jan 2022 03:39:05 GMT

QUANDO É SEGURO VOLTAR A DIRIGIR APÓS A CIRURGIA DO JOELHO?

Uma das grandes preocupações quando um paciente é submetido a uma cirurgia de joelho é quando seria o momento seguro para voltar a dirigir. Todos nós queremos rapidamente retomar as nossas atividades, tanto no trabalho, como nos esportes, mas dirigir um veículo após operar o joelho tem duas preocupações principais: uma delas é sobre a segurança da cirurgia em si, para não prejudicar o resultado da operação. A outra preocupação é com a segurança do trânsito, pois podemos nos colocar em situações de risco, assim como outras pessoas.

Não são muitos os trabalhos na literatura sobre esse assunto e a maioria deles conclui que o maior risco está relacionado à segurança no trânsito, pois os esforços realizados ao pressionar os pedais do acelerador, freio ou embreagem, geralmente não são significativos e não colocam em risco as cirurgias mais comuns. Todavia, há muitos fatores que devemos levar em consideração no aconselhamento dos pacientes: idade do paciente, tempo decorrido após a cirurgia, nível de dor, controle muscular, tipo de cirurgia realizada, veículo a ser conduzido, duração do trajeto no qual o paciente irá dirigir e outros.

É sabido que pacientes com idade mais avançada possuem uma recuperação mais lenta. Assim, aguardar um período adicional costuma ser recomendado nesse grupo de pacientes, lembrando, porém, da individualidade e do nível de independência de cada um. Toda cirurgia e toda orientação pós-operatória deve ser personalizada. Nos primeiros dias após a cirurgia, o paciente pode ainda estar com dor, pouco controle muscular e com reflexos lentificados por medicações utilizadas para analgesia. Os opióides, por exemplo, podem causar algum grau de sedação, e a condução de veículos é contraindicada. Cirurgias mais comuns, como as artroscopias de joelho (cirurgias meniscais ou ligamentares mais simples), artroplastias não complicadas (colocação de prótese) e mesmo algumas osteotomias, são compatíveis com a descarga de peso no membro operado imediatamente após a cirurgia. Nesses casos, a pressão necessária para ser aplicada em pedais de veículos de passeio comuns não representa um perigo. Outras cirurgias, por outro lado, requerem um maior período de repouso e não permitem descarga de peso nas primeiras semanas. Exemplos são fraturas articulares mais complicadas, procedimentos condrais (cirurgia de cartilagem), suturas meniscais complexas (reparo da raiz meniscal ou lesões radiais), realinhamentos patelares associados a osteotomias e outras. Nesses exemplos, a descarga de peso liberada no pós-operatório geralmente é bem leve e dirigir pode representar um perigo para a integridade da cirurgia.

Por fim, o fator que parece ser realmente o mais importante com relação à época segura para se voltar a dirigir após uma cirurgia de joelho é o tempo de reação e a capacidade de colocar pressão nos pedais do veículo. Recentemente, em uma publicação de outubro de 2021 na revista Knee Surgery, Sports Traumatology and Arthroscopy - KSSTA, revista oficial da sociedade europeia de cirurgia do joelho (ESSKA - European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy), os autores estudaram prospectivamente o tempo de reação e a força aplicada no pedal após artroplastia total do joelho direito em 30 pacientes, sendo 16 mulheres e 14 homens, com idade em torno de 60 anos. Os dados foram comparados com os obtidos em 45 voluntários saudáveis, que foram utilizados como controle. Os indivíduos incluídos no estudo tiveram que acionar o pedal do freio simulando emergências em um simulador. Os testes foram realizados antes da cirurgia, 5 dias após a cirurgia, assim como com três, quatro e seis semanas após a realização da artroplastia de joelho. Os dados obtidos mostraram que principalmente a pressão aplicada no pedal fica significativamente reduzida após a cirurgia, normalizando-se gradualmente e atingindo os valores normais apenas após a sexta semana. Os autores concluem que habilidade de dirigir fica comprometida após artroplastia do joelho, sendo seguro dirigir no trânsito apenas após 6 semanas.

Em uma outra publicação há menos de um ano, em 2021 (The Orthopaedic Journal of Sports Medicine 9(1), 2021, Salem HS e colaboradores, Colorado, Estados Unidos), os autores fizeram uma revisão sistemática da literatura, com nível de evidência 4, incluindo cinco estudos analisando a segurança de dirigir após cirurgias de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho. Curiosamente, mesmo sendo pacientes mais jovens e cirurgias de menor porte, os achados foram bastante similares, com os pacientes apresentando retorno ao normal do tempo de reação para acionar o freio apenas após 6 semanas, quando operados do joelho direito. Ainda de forma curiosa, mesmo pacientes operados do lado esquerdo apresentaram valores alterados no tempo de reação para frear até a segunda semana após a cirurgia, em um dos estudos incluídos. Dessa forma, os autores recomendam aguardar por 4 a 6 semanas após cirurgia do joelho direito e 2 a 3 semanas após cirurgia do joelho esquerdo para voltar a dirigir após cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior. Ressaltam que, em decorrência dos poucos trabalhos, os dados ainda não podem ser considerados como conclusivos e diversos outros fatores, como apontados anteriormente, devem ser levados em consideração.

LITERATURA CONSULTADA:

1. Return to Driving After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. A Systematic Review. Salem et al, 2021. The Orthopaedic Journal of Sports Medicine.

2. Reaction Time and Brake Pedal Force After Total Knee Replacement: Timeframe for return to car driving. Kirschbaum S et al, 2021. Knee Surgery, Sports Traumatology and Arthroscopy.

Cirurgia robótica do joelho já é realidade

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Wed, 15 Dec 2021 00:17:06 GMT

Cirurgia robótica do joelho

Cirurgias ortopédicas realizadas por robôs não pertencem mais apenas à nossa imaginação. Robôs têm participação atuante na indústria há algumas décadas, sendo o setor automobilístico um exemplo. Embora pouco conhecido pela maioria das pessoas e com uso relativamente recente no Brasil, a cirurgia robótica tem tido papel de destaque na neurocirurgia e na urologia, sendo que na ortopedia, ganhou papel relevante nos últimos anos. Ainda não podemos falar em cirurgias completamente realizadas por robôs e sem participação humana, mas artroplastias totais e parciais do joelho já são realizadas com muita segurança e precisão, onde os cirurgiões são auxiliados por braços robóticos que buscam minimizar erros e garantir acurácia no posicionamento dos componentes da prótese, resultando em um membro bem alinhado, com melhores resultados clínicos e com ótima mobilidade articular. Há vários sistemas de cirurgia robótica: passivos, ativos, hápticos, autônomos ou de controle limítrofe. Basicamente, é necessária uma calibração do sistema computadorizado, onde são adquiridos dados de exames de tomografia computadorizada realizados no período pré-operatório ou dados colhidos com sensores já durante a própria cirurgia e, após essa calibração, o cirurgião realiza a programação ou o planejamento da colocação da prótese, incluindo a angulação e a espessura dos cortes ósseos, o tamanho dos componentes, a angulação resultante tanto no plano coronal, como sagital e axial. A cirurgia robótica incorpora a chamada navegação computadorizada, onde sensores são colocados no fêmur e na tíbia e monitoram, em tempo real, todas as etapas da cirurgia. Note que o cirurgião ainda é a cabeça pensante e o fator decisivo no resultado. O sistema robótico garante a execução com precisão no procedimento de acordo com o planejamento previamente realizado, assim como a segurança, avisando ou mesmo impedindo que passos errôneos sejam dados fora desse planejamento. Por exemplo, o robô pode impedir que o cirurgião corte com a serra além do local programado, protegendo nervos e artérias, ou resseque mais osso do que o recomendado. Em cirurgias habituais rotineiras, a utilização de sistemas de navegação ou robóticos tem sido questionada pelos cirurgiões mais experientes e mesmo em trabalhos científicos recentes. Simplificando, seria o mesmo que precisar de GPS ao ir do trabalho para casa todos os dias, em condições normais. Por outro lado, se tivermos reformas no caminho ou trajetos pelos quais não estamos acostumados a passar, o GPS pode ajudar bastante. Da mesma forma, em situações de deformidades articulares não habituais, cirurgias prévias ou deformidades extra-articulares por consolidações viciosas de fraturas, definitivamente é muito interessante ter o auxílio de sistemas de navegação computadorizada e cirurgias auxiliadas por robôs. Em nosso país, dois sistemas estão disponíveis neste momento, em 2021 (Mako - Stryker e Rosa - Zimmer), não sendo o intuito desse artigo comentar as diferenças entre eles ou eventuais vantagens e desvantagens. Dados preliminares mostram que tanto para artroplastias totais como para artroplastias parciais, os sistemas de navegação, associados ou não a sistemas robóticos, têm uma tendência a uma melhor acurácia e precisão no posicionamento dos componentes, porém ainda faltam dados conclusivos em estudos de longo prazo, por ser uma tecnologia relativamente recente. Não há muitos estudos comparativos na literatura realizados de forma controlada, prospectiva e randomizada, mas pesquisas preliminares já nos permitem traçar algumas conclusões com relação aos resultados clínicos, que mostram uma tendência para resultados iguais ou superiores com a robótica, inclusive com alguns autores mostrando menor dor e melhor satisfação pós-operatória dos pacientes.

Um artigo recente (OrthoEvidence. Evaluation of Clinical and Safety Outcomes of Robotic Arm-assisted Versus Conventional Unicompartmental Knee Arthroplasty: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. OE Original. 2021;4(12):2. Available from: https://myorthoevidence.com/Blog/Show/161) avaliou de forma sistematizada resultados de estudos controlados e randomizados, analisando resultados clínicos e aspectos relacionados à segurança dos procedimentos, de pacientes submetidos a artroplastias unicompartimentais do joelho assistidas por braços robóticos, comparando os dados com aqueles obtidos de pacientes submetidos a cirurgias de artroplastias parciais realizadas de forma convencional. Cinco estudos foram incluídos, totalizando mais de 300 pacientes (Banger et al., 2021; Batailler et al., 2021; Bell et al., 2016; Cobb et al., 2006; Gilmour et al., 2018). O período de acompanhamento variou de 6 meses a 5 anos. Foram analisados escores validados de avaliação funcional do joelho (Oxford Knee Score, Knee Society Score, Forgotten Joint Score), dor (através da Escala Visual Analógica - EVA ou VAS) e taxas de revisão, que refletem eventuais complicações do procedimento, como soltura dos componentes ou insucesso no alívio dos sintomas. Outro estudo, agora com artroplastias totais realizado na China, não mostrou diferenças clínicas entre pacientes operados com auxílio de robôs e pacientes com técnicas convencionais, mas há uma leve vantagem na precisão do posicionamento da prótese com auxílio robótico. Se isso fará alguma diferença ao longo dos anos, ainda não sabemos.

Assim, as pesquisas até o momento não mostram se os resultados das cirurgias auxiliadas por robôs são superiores aos resultados das cirurgias convencionais, mas confirmam a segurança da cirurgia robótica, o que pode ser um avanço significativo e muito promissor nos casos mais complicados.

Tive a oportunidade de realizar treinamento em cirurgia por navegação computadorizada na França em 2017 (ATLAS - Amplitude Training Lab on Anatomical Specimens) e minha experiência com cirurgias navegadas na Clínica Civil, no Hospital das Clínicas - USP foi excelente. Aguardamos a disponibilidade do sistema robótico em Ribeirão Preto. Considerando a experiência e o volume de cirurgias no exterior com essa nova técnica e a curva de aprendizado tornando os procedimentos melhores e mais rápidos, a impressão é que se trata de um avanço que veio para ficar de forma definitiva.

OrthoEvidence. Evaluation of Clinical and Safety Outcomes of Robotic Arm-assisted Versus Conventional Unicompartmental Knee Arthroplasty: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. OE Original. 2021;4(12):2. Available from: https://myorthoevidence.com/Blog/Show/161

Xu J, Li L, Fu J, Xu C, Ni M, Chai W, Hao L, Zhang G, Chen J. Early Clinical and Radiographic Outcomes of Robot-Assisted Versus Conventional Manual Total Knee Arthroplasty: A Randomized Controlled Study. Orthop Surg. 2022 Jul 18. doi: 10.1111/os.13323. Epub ahead of print. PMID: 35848154.

Vale a pena colocar prótese nos 2 joelhos ao mesmo tempo?

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Sun, 21 Nov 2021 17:59:19 GMT

Vale a pena colocar prótese nos 2 joelhos ao mesmo tempo?

Falaremos aqui especificamente sobre osteoartrite (artrose ou desgaste) e artroplastia, que é a colocação de prótese no joelho. Cirurgias artroscópicas e lesões ligamentares serão abordadas em outro post ou artigo. Esta é uma pergunta muito frequente no consultório do especialista em cirurgia do joelho e a razão é muito simples: mais de 5% dos pacientes acometidos por osteoartrite do joelho são de casos bilaterais, podendo chegar em até 30%. Algumas vezes, o paciente nem sabe qual lado operar primeiro, porque ambos os lados doem, a qualidade de vida está ruim e, uma vez que a difícil decisão de se submeter à cirurgia já foi tomada, a tendência é que o paciente e os familiares queiram resolver a situação da forma mais rápida possível. Como qualquer cirurgia de grande porte, existe grande ansiedade envolvida, tanto da família, como do paciente. Nos Estados Unidos, 7% de todas as artroplastias de joelho são atualmente bilaterais e simultâneas. As vantagens de se fazer ambos os lados ao mesmo tempo são teoricamente várias: maior conveniência, única anestesia, menor tempo de recuperação se forem considerados os dois lados somados em tempos diferentes; único período de fisioterapia; melhor padrão de deambulação (a osteoartrite frequentemente está associada a deformidades de alinhamento do joelho, como varo ou valgo); redução dos custos hospitalares e outras. Por outro lado, nunca podemos nos esquecer que o típico paciente que é submetido a artroplastia do joelho é um paciente idoso e com variados problemas de saúde. Além disso, a prótese do joelho é considerada uma cirurgia de grande porte ortopédico, com tempo cirúrgico relativamente elevado, sangramento, riscos de trombose venosa profunda, infecção hospitalar, além de outras complicações gerais de saúde em decorrência da anemia ou outras alterações metabólicas inerentes ao período de recuperação pós-operatória. Alguns estudos mostram, por exemplo, aumento no risco de complicações cardíacas e até mesmo mortalidade. O período mínimo de intervalo de três meses entre as cirurgias tem sido considerado por muitos como um período de segurança para que o paciente possa restabelecer completamente suas condições de saúde e cumprir um período mínimo de reabilitação fisioterápica, com recuperação completa da mobilidade articular e capacidade de deambulação com segurança, sem auxílio. A decisão, portanto, de quais pacientes terão real benefício com a realização simultânea das cirurgias, com menores riscos envolvidos, não é tão simples e não se encontra consenso na literatura.

Um estudo recente, de 2021, realizou uma análise retrospectiva que abrangeu 2 décadas, de 2728 pacientes submetidos à artroplastias simultâneas bilaterais, comparando-os com outro grupo de 1658 pacientes que foram submetidos a cirurgias em dias diferentes. Nesse último grupo, ainda foram analisados os pacientes com intervalo menor ou maior que 90 dias entre as cirurgias do lado direito e esquerdo, mas ainda assim dentro do mesmo ano. Todos os eventos adversos e complicações precoces e tardias foram registrados para todos os grupos. Os pacientes submetidos a artroplastias simultâneas tinham em média 63 anos, enquanto os submetidos a cirurgias estagiadas tinham 67 anos.

Complicações hospitalares

Como esperado, a perda sanguínea nos pacientes submetidos a cirurgias simultâneas e bilaterais foi maior, assim como o período de internação. Pacientes operados de forma estagiada, ou seja, em dias diferentes, tiveram menos anemia, menores complicações metabólicas, respiratórias, digestivas, urinárias e neurológicas. Também tiveram menos embolia pulmonar. Mais reinternações foram necessárias entre os pacientes submetidos a cirurgias simultâneas.

Maior mortalidade durante a internação foi encontrada entre os pacientes que tiveram seus joelhos operados de forma simultânea, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significativa.

Quando foram comparados os pacientes operados com menos ou mais de 90 dias, poucas diferenças foram encontradas, exceto mais complicações gastrointestinais nos pacientes operados com menos de 90 dias.

Necessidade de revisão da artroplastia e reoperações

Mais reoperações foram necessárias no grupo de pacientes que tiveram ambos os joelhos operados ao mesmo tempo, dentro de um período de observação de 2 anos, incluindo revisão das artroplastias (troca da prótese). Com a melhor seleção dos pacientes para cirurgia simultânea, observou-se no decorrer do tempo que as taxas de reoperações foram menores e comparáveis com as cirurgias realizadas de forma estagiada.

A outra questão que tentou ser respondida recentemente foi qual deve ser o intervalo de tempo entre as cirurgias, já que a forma estagiada parece ser a mais segura para operar ambos os joelhos. Uma revisão sistemática da literatura, também publicada em 2021 e envolvendo 23 estudos e 117090 pacientes, mostrou claramente que o intervalo de tempo curto, abaixo de 30 dias, está mais associado com complicações. Curiosamente, operar após 90 dias de intervalo, embora melhor do ponto de vista cardiológico, pulmonar e riscos de trombose, esteve mais associado com complicações infecciosas, por razões desconhecidas.

Principais achados de relevância

1. Mais complicações ocorrem nas cirurgias realizadas de forma bilateral e simultânea.

2. Um curto intervalo de tempo entre as cirurgias, até mesmo menor que 90 dias, parece ser benéfico e reduz a incidência de complicações. Um período menor que 30 dias deve ser evitado e está associado com mais complicações.

3. Seleção cuidadosa de pacientes candidatos a cirurgia simultânea bilateral é necessária (pacientes mais jovens e com menos comorbidades).

Assim, conveniência e custo devem ser relegados como fatores secundários em nossa decisão, considerando, obviamente, a segurança dos pacientes.

Os dados aqui apresentados, embora retrospectivos, referem-se unicamente a artroplastias do joelho e não outros tipos de cirurgias. Seguramente, os dados são diferentes para artroscopias simples do joelho ou reconstruções ligamentares, assuntos que serão abordados em outro artigo.

Bibliografia consultada

Abdelaal MS, Calem D, Sherman MB, Sharkey PF, Short Interval Staged

Bilateral Total Knee Arthroplasty: Safety Compared to Simultaneous and Later Staged Bilateral TKA, The Journal of Arthroplasty (2021).

Ghasemi SA, Rashidi S, Rasouli MR, Parvizi J. Staged Bilateral Total Knee Arthroplasty: When Should the Second Knee be Replaced? Arch Bone Jt Surg. 2021

Quanto tempo dura uma prótese de joelho?

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Fri, 17 Sep 2021 20:01:57 GMT

Quanto tempo dura uma prótese de joelho?

Quanto tempo minha cirurgia vai durar? Essa pergunta é relativamente fácil de responder, e a resposta é: Muito! A prótese de joelho geralmente dura muito. E “muito” significa que mais de 95% das cirurgias geralmente passam dos 15 anos de durabilidade. Mais de 70% das cirurgias chegam aos 20 anos trazendo ainda benefícios aos pacientes.

A primeira coisa que precisa ser esclarecida é a razão pela qual as próteses não duram para sempre. Normalmente, as próteses têm 3 componentes principais: o componente femoral, o tibial e o polietileno (também chamado de insert tibial). Há ainda um quarto componente, que recentemente tem sido considerado como opcional, que é o componente que substitui a superfície articular da patela. Ocorre que, embora seja muito resistente ao atrito, o insert tibial de polietileno sofre desgaste ao longo do tempo, liberando pequenas partículas na articulação. Estas partículas desencadeiam um processo inflamatório crônico ao redor dos componentes protéticos, causando osteólise (reabsorção) na interface entre a prótese e o osso, que termina por soltar os componentes protéticos do osso. Ou seja, a durabilidade da prótese geralmente termina na soltura da mesma e não com o seu desgaste.

A tecnologia dos materiais está extremamente avançada e as próteses resistem a milhões de ciclos de movimento que ocorrerão ao longo dos muitos anos após a cirurgia. São muitos os fatores que podem fazer a prótese durar mais ou menos, e falaremos sobre alguns deles adiante.

1) Fatores que podem influenciar na durabilidade da prótese

· A cirurgia propriamente dita – Obviamente, a qualidade técnica do cirurgião tem uma implicação direta nos resultados da cirurgia. Entre muitos outros aspectos, destacamos:

a. A precisão nos cortes ósseos e no alinhamento resultante do membro

b. Adequado equilíbrio entre os ligamentos mediais e laterais do joelho

c. Estabilidade ligamentar obtida

d. Simetria do espaço articular em flexão e extensão

e. Cimentação adequada (obviamente, nas próteses cimentadas)

f. O desenho e a qualidade dos implantes escolhidos

· Evolução livre de infecção - A infecção é uma complicação extremamente grave, que precisa ser tratada de forma rápida, geralmente com antibioticoterapia endovenosa prolongada, desbridamento agressivo, lavagem exaustiva da articulação e, infelizmente, algumas vezes com a retirada dos componentes da prótese. A prótese pode ou não ser recolocada após o tratamento, dependendo de inúmeros fatores. Existe também a possibilidade de fazer a troca da prótese no mesmo ato cirúrgico, em um único tempo.

· Sobrecargas mecânicas, impactos, traumas - embora haja na literatura debate com relação ao sobrepeso, a suposição de que próteses submetidas a sobrecargas mecânicas mais intensas devem durar menos, é provavelmente verdadeira. Acidentes e quedas podem causar fraturas ou lesões ligamentares que comprometerão a cirurgia. A prótese pode se soltar no momento do acidente ou a fratura pode ser grave o suficiente para tornar necessária uma troca completa da articulação. A atividade física, por sua vez, não está relacionada diretamente à durabilidade da prótese. Alguns estudos mostram, de forma surpreendente, que pacientes mais ativos têm maior longevidade das cirurgias. A atividade física após a realização das artroplastias foi um tema abordado em outro post.

2) Há diferenças na durabilidade entre próteses parciais e totais?

Não há muitos estudos comparativos entre próteses parciais e totais com relação às suas durabilidades no longo prazo. São raros os trabalhos que acompanham os pacientes operados por mais de 10 ou 15 anos, mas o que se nota nesses estudos comparativos é que as durabilidades das próteses parciais e totais são bastante semelhantes. Grosseiramente falando, as próteses parciais costumam ter uma reabilitação mais rápida por serem cirurgias de menor porte. No longo prazo, a taxa de satisfação dos pacientes é parecida, com alguma vantagem nos escores funcionais para os pacientes operados com próteses parciais. Uma desvantagem das próteses parciais é a maior taxa de revisão de cirurgias, dado que precisa ser avaliado com extrema cautela. A explicação mais plausível é que nos pacientes operados com próteses parciais, havendo ainda alguma queixa dolorosa importante, é possível fazendo a conversão para artroplastia total em uma cirurgia relativamente rotineira. Já o oposto não é verdadeiro. Um paciente submetido à artroplastia total e que ainda apresente queixas dolorosas, dificilmente será submetido à uma cirurgia de revisão, pois o porte cirúrgico é bem maior e são necessários implantes de custo muito mais elevado, fazendo com que haja significativa resistência tanto por parte do médico como por parte do paciente em seguir por esse caminho.

3) E as próteses não cimentadas? Duram mais ou menos que as cimentadas?

Nas cirurgias de joelho, a maioria das próteses parciais e totais implantadas é do tipo cimentada, onde o cimento ortopédico faz a fixação e a interface entre os componentes da prótese e o osso. Entretanto, nos últimos anos as próteses não cimentadas têm ganhado muita popularidade e é possível que no futuro sejam as cirurgias mais frequentes. Estudos comparativos mostram sobrevidas (durabilidade) praticamente iguais. A opção por uma ou outra passa pela qualidade dos instrumentais, a precisão dos cortes ósseos e a densidade óssea do paciente. Por não haver necessidade de cimentação, o tempo cirúrgico das próteses não cimentadas geralmente é menor.

4) O que dizem os estudos de longo prazo?

Existem muitos trabalhos sobre esse assunto, porém poucos acompanhando os pacientes por mais de 10 ou 15 anos. Em 2014, foi publicada uma revisão sistemática da literatura e metanálise envolvendo 37 estudos e quase 3000 pacientes, comparando próteses cimentadas com próteses não cimentadas. A taxa de sobrevida de ambas as modalidades superou os 95% aos 10 anos de cirurgia, sendo que aos 20 anos de seguimento, 76% das próteses não cimentadas e 71% das cimentadas ainda estavam funcionantes e sem soltura. Em um outro estudo baseado em dados de registro de pacientes operados na Inglaterra, Suécia, Dinamarca, Austrália, Nova Zelândia e dados de 53 publicações na literatura, a taxa de sobrevida de um modelo específico de prótese cimentada foi de 93,7% a 97% aos 13 anos de cirurgia, o que foi acompanhado de uma melhoria significativa da qualidade de vida, mensurada através de escores validados (Knee Society Score). Em 2019, um grupo do Reino Unido publicou os resultados de um estudo prospectivo de 20 anos de duração analisando 487 pacientes consecutivos operados, também com um tipo específico de prótese cimentada. Foram 542 joelhos operados com próteses totais, sendo que apenas 2% desses pacientes necessitaram ser reoperados dentro dos 20 anos de observação.

Conclusão: Por ser considerada uma cirurgia de grande porte, a indicação de artroplastia total deve ser dada com muito critério e após minuciosa avaliação do paciente, do seu nível funcional e de suas comorbidades, mas a excelente durabilidade reportada na literatura e a significativa melhora na qualidade de vida dos pacientes são fatores que precisam ser levados em consideração, para não privar por muito tempo os pacientes dos benefícios que essa modalidade cirúrgica proporciona.

Bibliografia consultada:

Hopley CDJ et al. A Systematic Review of Clinical Outcomes and Survivorship After Total Knee

Arthroplasty With a Contemporary Modular Knee System. The Journal Arthroplasty 2014

Mont MA et al. Long-Term Implant Survivorship of Cementless

Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review of

the Literature and Meta-Analysis. J Knee Surg 2014 ; 27 : 369-376

Milligan DJ et al. Twenty-year survivorship of a cemented mobile bearing Total

Knee Arthroplasty. The Knee 26 (2019) 933–940 .

A relação entre as lesões do ligamento cruzado anterior e as lesões cartilaginosas.

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Thu, 16 Sep 2021 23:24:21 GMT

A relação entre as lesões do ligamento cruzado anterior e as lesões cartilaginosas

As lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) são muito frequentes na população. Embora o tratamento não-cirúrgico seja possível nos pacientes menos ativos e sem sintomas de instabilidade, podemos afirmar que pacientes ativos e que praticam esportes com movimentos laterais e mudanças rápidas de direção têm um claro benefício com a reconstrução ligamentar. A restauração da estabilidade articular melhora a função dos pacientes e na imensa maioria das vezes permite um retorno relativamente rápido e seguro os esportes anteriormente praticados. A grande preocupação no longo prazo, tanto para o tratamento conservador como para o tratamento cirúrgico, é o surgimento de lesões condrais (cartilaginosas) e a evolução para osteoartrite secundária no decorrer dos anos. Tais lesões podem ocorrer no próprio momento da lesão ou serem consequência da instabilidade articular no longo prazo. Mesmo com as técnicas mais modernas de reconstruções ligamentares, pequenas instabilidades residuais, algumas vezes até imperceptíveis aos pacientes, podem resultar na degeneração articular.

Há pouco tempo, escrevi sobre a relação entre o momento da cirurgia para reconstrução do ligamento cruzado anterior e a ocorrência das lesões meniscais. O estudo citado naquela ocasião mostrou a importância de não postergar excessivamente a cirurgia, pois existe uma relação clara entre o tempo de lesão e o surgimento das lesões meniscais como consequência da instabilidade articular. Agora, esse mesmo grupo da Inglaterra publicou dados de uma revisão sistemática de 14 estudos envolvendo 3559 pacientes, incluindo trabalhos tipo caso-controle, coorte prospectivos e retrospectivos, assim como estudos prospectivos e randomizados. Foram excluídos apenas estudos com pacientes menores que 16 anos de idade. A frequência das lesões condrais foi correlacionada com o tempo decorrido entre a lesão (confirmada por Ressonância Magnética) e o momento da cirurgia (3, 6 ou 12 meses). Foram analisados também os tipos e localização das lesões condrais, de acordo com dados dos prontuários, dados de ressonância magnética ou da própria artroscopia. As lesões mais superficiais foram consideradas como de baixo grau (Graus I e II de Outerbridge, ICRS ou SFA) e as lesões mais profundas como de alto grau (graus III e IV). Dos 14 estudos incluídos, 12 reportaram uma taxa maior de lesões condrais com aumento de intervalo de tempo entre a lesão do LCA e a realização da cirurgia. Essas lesões foram tratadas de formas variadas, incluindo microfraturas, desbridamentos simples, transplantes osteocondrais e transplantes tipo MACI (Matrix Autologous Condrocyte Implantation). Os achados mais uma vez confirmaram a suspeita de que, havendo indicação cirúrgica, a reconstrução ligamentar deve ser realizada o quanto antes, pois houve maior risco de lesões de cartilagem nos pacientes operados após 3 meses versus antes de 3 meses, após 6 meses versus antes de 6 meses e após 12 meses versus antes de 12 meses. Aos 12 meses, houve inclusive maior número de lesões condrais mais profundas (graus III e IV). Enquanto aos 3 meses a incidência de lesões cartilaginosas variou de 16 a 46%, após os 12 meses variou de 26 até 88% dos pacientes. Vale ressaltar que o estudo não considerou e não estudou pacientes tratados de forma não-cirúrgica, não sendo possível comparar pacientes operados com pacientes que têm sucesso com tratamento conservador. Em outras palavras, ainda não é possível afirmar com certeza que a cirurgia evita lesões condrais subsequentes. Por essa razão, a análise crítica e cuidadosa pelo cirurgião especialista em joelho e pelo fisioterapeuta, procurando identificar precocemente os pacientes que têm indicação de cirurgia, é essencial.

Conclusão: retardar o procedimento de reconstrução do LCA resulta em maior risco de lesões cartilaginosas (e também meniscais - estudo anterior), já sendo possível detectar diferenças após os 3 meses de lesão. Além disso, as lesões pioram de gravidade com o decorrer do tempo, podendo resultar no desenvolvimento de osteoartrite.

Fonte:

Relationship Between Timing of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction and Chondral Injuries. A Systematic Review and Meta-analysis.

Prodromidis AD et al. Am J Sports Med 2021

Lesões degenerativas dos meniscos. Quando operar?

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Sun, 15 Aug 2021 19:35:24 GMT

Lesões degenerativas meniscais. Quando operar?

LESÕES DEGENERATIVAS MENISCAIS. OPERAR OU NÃO?

As lesões degenerativas do menisco são extremamente frequentes, com sua prevalência aumentando com a idade e podendo passar dos 50% nos homens acima dos 70 anos de idade. Sua definição é um pouco variável na literatura, mas são lesões que ocorrem tipicamente em pessoas acima dos 35 anos de idade, desenvolvem-se lentamente, não apresentam correlação clara com nenhum episódio traumático e têm um aspecto típico na ressonância magnética, com uma característica mais horizontal. Elas podem começar como uma área degenerativa de hipersinal vista nas imagens da Ressonância Magnética, que corresponde a uma degeneração mucóide que pode progredir de tamanho e atingir a superfície meniscal que fica em contato com o fêmur, com a tíbia, ou ambos. Algumas são completamente assintomáticas, mas na maioria das pessoas os sintomas começam de forma muito gradual, leve, com piora no decorrer do tempo. As dores aparecem em alguns movimentos envolvendo rotações e flexão forçada dos joelhos. Pode ocorrer aumento de volume em decorrência do derrame articular (acúmulo de líquido sinovial na articulação), assim como os chamados sintomas mecânicos, que são dores em fisgadas, estalidos, ressaltos, e até mesmo bloqueios verdadeiros do movimento por causa de fragmentos meniscais soltos na articulação. O tratamento das lesões degenerativas segue o mesmo princípio de todas as outras lesões do menisco: preservação ao máximo do tecido meniscal, o que é extremamente importante para a manutenção da saúde articular e evitar degeneração condral. Como sabemos, além de auxiliar na estabilização do joelho, atuar como sensores (propriocepção) e facilitar a lubrificação articular, os meniscos têm, como principal função, absorção de cargas e a redistribuição delas ao longo da superfície articular. Lesões grandes do menisco podem comprometer significativamente essa função, conduzindo à osteoartrite. De fato, em pacientes mais idosos com osteoartrite, a prevalência de lesões degenerativas meniscais pode atingir 95%.

A remoção (meniscectomia) parcial do menisco, embora seja um dos procedimentos ortopédicos mais comuns e possa ser aplicado em algumas situações específicas de lesões degenerativas, não tem sido defendida nas últimas duas décadas, com muitos estudos falhando em mostrar melhores resultados em relação ao tratamento não cirúrgico. A perda de tecido meniscal em um joelho já com alterações degenerativas, particularmente em pessoas de mais idade, pode acelerar o processo de osteoartrite e favorecer o surgimento de complicações, como a fratura por insuficiência subcondral, agravando de forma substancial o quadro doloroso e as limitações na vida cotidiana. Com o objetivo de criar um consenso para guiar os ortopedistas ao redor do mundo, recentemente a Sociedade Europeia para Cirurgia do Joelho e Artroscopia (ESSKA), publicou os resultados de uma iniciativa chamada European Meniscus Consensus Project. Um total de 84 cirurgiões e cientistas de 22 países europeus participaram com argumentos após uma sólida revisão da literatura.

Principais conclusões do Consenso Europeu:

1. A lesão degenerativa do menisco é definida como uma lesão tipicamente horizontal em pessoas de meia-idade ou mais idosos e que se desenvolvem lentamente. Podem ser assintomáticas e não há história evidente de trauma.

2. Critério diagnóstico na Ressonância Magnética: Sinal meniscal linear horizontal frequentemente comunicando-se com a superfície tibial em ao menos dois cortes de imagens. Mais comuns no corpo ou corno posterior do menisco.

3. Prevalência na população:

Entre 50 e 59 anos: 25%

Entre 60 e 69 anos: 35%

Entre 70 e 79 anos: 45%

Na osteoartrite: 75 a 95%

4. Os sintomas dolorosos podem não ser exclusivamente pela lesão do menisco, mas também serem consequência de processos associados, principalmente a própria osteoartrite (desgaste).

5. O que vem primeiro? Não sabemos com certeza se as lesões degenerativas meniscais são causa ou consequência da osteoartrite, mas a perda da função meniscal seguramente acelera o processo degenerativo.

6. Necessidade de exames de imagens: As radiografias simples com carga (incluindo incidências de Rosemberg ou Schuss) continuam sendo os exames de primeira linha para pacientes idosos com sintomas articulares, sendo a Ressonância Magnética indicada para sintomas refratários, queixas mecânicas evidentes, suspeitas de osteonecrose ou se a indicação cirúrgica está sendo considerada.

7. O tratamento conservador deve ser a primeira tentativa, sendo baseado em analgésicos, injeções intra-articulares (corticoides ou ácido hialurônico - literatura controversa), fisioterapia e exercícios domiciliares por 3 a 6 meses. Em torno de 70% dos pacientes terão boa resposta, sendo que 30% necessitarão de tratamento cirúrgico.

8. A maioria dos trabalhos prospectivos e randomizados não mostra diferenças significativas entre o tratamento conservador e o tratamento cirúrgico artroscópico, mesmo quando sintomas mecânicos são considerados (travamentos do joelho, redução da mobilidade). A intensidade e a frequência desses sintomas, entretanto, devem ser avaliadas individualmente. Se forem muito frequentes ou limitantes, não seria necessário aguardar 3 meses de tentativa de tratamento conservador.

9. Fatores preditivos de mau resultado após artroscopias: obesidade, menisco lateral, lesão condral, edema ósseo, extrusão meniscal, meniscectomias amplas.

10. Artroscopia não é indicada para casos de osteoartrite avançada nas radiografias (exceção de pacientes jovens e sintomas mecânicos importantes).

Bibliografia consultada:

Beaufils P, Becker R, Kopf S, Englund M, Verdonk R, Ollivier M, Seil R. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Feb;25(2):335-346. doi: 10.1007/s00167-016-4407-4. Epub 2017 Feb 16. PMID: 28210788; PMCID: PMC5331096.

Atividade física após artroplastia do joelho. O que pode e o que não pode?

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Wed, 04 Aug 2021 03:43:02 GMT

Atividade física após artroplastia do joelho. O que pode e o que não pode?

O número de artroplastias (próteses) do joelho realizadas ao redor do mundo tem aumentado substancialmente nas últimas décadas. É um reflexo dos resultados extremamente favoráveis na melhora da qualidade de vida, assim como do envelhecimento da população, à medida que a longevidade aumenta. Contudo, é notório também que as artroplastias vêm sendo realizadas em uma faixa etária mais precoce, com uma parcela significativa entre 50 e 60 anos de idade. Desde já, é importante enfatizar que a prática esportiva é possível e desejável após a artroplastia do joelho. Nessa fase da vida, os pacientes ainda são muito ativos e as expectativas de retomar a atividade física após a cirurgia são muito altas. Não é muito fácil encontrar na literatura estudos a respeito da proporção de pacientes que realmente conseguem retomar seus esportes, sendo ainda mais difícil encontrar um consenso sobre as atividades permitidas e aquelas que poderiam colocar em risco a durabilidade da cirurgia. Sabemos que hoje é realista esperar que a maioria das artroplastias dure mais de 15 anos, com muitos pacientes chegando a usufruir o benefício de suas cirurgias até durante duas décadas. Sendo as atividades físicas aeróbicas muito importantes para nossa saúde, elas têm sido recomendadas por várias sociedades médicas, como a American Heart Association e American College of Sports Medicine. Será que atividades físicas mais intensas poderiam reduzir a vida útil das próteses ou mesmo comprometer o resultado de cirurgias? Assim, como pacientes, precisamos saber o que é seguro e recomendado. Como médicos, não podemos criar expectativas não realistas para os pacientes que serão submetidos à cirurgia, o que poderia reduzir drasticamente o grau de satisfação com o procedimento.

Infelizmente, sabemos que muitos pacientes podem não recuperar completamente a mobilidade do joelho e muitos também têm fraqueza residual do quadríceps e da musculatura flexora do joelho até mesmo 1 ou 3 anos após a artroplastia, fatos que podem influenciar forte e negativamente a capacidade desses pacientes retornarem às suas atividades físicas esportivas recreacionais. Certamente, um fator que pode prejudicar bastante é retardar demais para que a cirurgia seja realizada, fazendo com que os pacientes fiquem por muitos anos com extrema limitação funcional, pouca capacidade aeróbica, fraqueza muscular, comorbidades e muito provavelmente com sobrepeso. Na literatura, a taxa de retorno às atividades físicas após artroplastia total é muito variável, indo de pouco mais de 30% até mais de 90% em alguns estudos, sendo que a maioria dos pacientes que conseguem praticar esportes acabam optando por atividades de baixo impacto, como ciclismo, natação, dança, caminhadas ou golfe. Quando comparados com pessoas da mesma idade e não operados, encontramos que os pacientes com artroplastias totais tendem a ser menos ativos do que o recomendado. A prática de esportes parece ser maior quando artroplastias monocompartimentais ou parciais são realizadas, dado que são cirurgias de porte menor. Na média, os pacientes demoram de 4 a 6 meses para retomarem alguma atividade física após artroplastias. Muita controvérsia ainda permanece com relação a quais esportes poderiam ser permitidos, especialmente aqueles com moderado ou alto impacto.

Dados interessante sobre a carga aplicada ao joelho para diferentes atividades

O simples ato de caminhar aplica três vezes o peso corporal sobre joelho. Subir escadas submete o joelho a até cinco vezes o peso corporal, enquanto descer aplica 6 vezes. Na corrida, a carga aplicada varia de 8 a até 14 vezes, quando em alta velocidade (16 km/hora).

O que pode e o que não pode após a artroplastia?

Algumas revisões e metanálises podem ser encontradas na literatura sobre esse assunto, mas não são muitas (vide referências abaixo). Um achado comum dos estudos foi que os pacientes naturalmente reduzem a sua atividade e escolhem atividades de baixo impacto, fazendo com que dados conclusivos acerca de atividades de impacto moderado ou alto sejam bastante limitados.

Precisamos considerar que o nosso joelho natural tem uma propriedade que nunca poderá ser substituída com a colocação da prótese: a capacidade de cicatrização e reparação das lesões. Assim, por mais resistentes que sejam as próteses, elas são feitas basicamente de metal e polietileno, materiais duros e sem capacidade de dissipar ou absorver impactos. Embora as próteses não cimentadas também estejam aumentando bastante em popularidade, a maioria das próteses ainda continuam sendo fixadas ao osso através do uso do cimento ortopédico. É natural e intuitivo supor que atividades como corrida, futebol, voleibol e basquete, que são atividades de alto impacto, não são recomendadas. Elas podem colocar em risco o sucesso da cirurgia, causando danos ao polietileno ou mesmo acelerando o processo de soltura da prótese, reduzindo a sua durabilidade (embora isso não esteja definitivamente comprovado por pesquisas sobre o assunto). Não há consenso com relação ao tênis (simples), levantamento de peso, squash, patinação. Por outro lado, há consenso que as seguintes atividades físicas são permitidas e seguras: Caminhadas, ciclismo, natação, dança, tênis (duplas), canoagem, golfe, boliche. Tudo deve ser decidido de forma individualizada.

É óbvio que quanto mais usarmos a prótese, mais ela sofrerá desgastes. Esse desgaste depende de vários fatores, como a intensidade da carga aplicada sobre os implantes e o tipo de atividade. Reduzir a atividade física, contudo, não é uma decisão sábia: seria o mesmo que trocarmos os pneus de um carro, mas deixá-lo na garagem com medo de gastar os pneus. É necessário saber usufruir dos benefícios e da qualidade de vida que artroplastia do joelho oferece, escolhendo atividades físicas seguras e que proporcionam estilo de vida saudável.

Fontes:

Allowed Activities After Primary Total Knee Arthroplasty and Total Hip Arthroplasty.

Fawaz WS, Masri BA.

Orthop Clin North Am. 2020 Oct;51(4):441-452

Aerobic Physical Fitness and Recreational Sports Participation After Total Knee Arthroplasty.

Barber-Westin SD, Noyes FR.

Sports Health. 2016 Nov/Dec;8(6):553-560.

Return to Sports and Physical Activity After Total and Unicondylar Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis.

Witjes S, Gouttebarge V, Kuijer PP, van Geenen RC, Poolman RW, Kerkhoffs GM.

Sports Med. 2016 Feb;46(2):269-92.

Posso postergar minha cirurgia de LCA do joelho? Ou melhor operar agora?

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Fri, 30 Jul 2021 03:42:26 GMT

Posso postergar minha cirurgia de LCA do joelho?

Ou melhor operar agora?

A lesão do ligamento cruzado anterior do joelho é extremamente comum, particularmente na população jovem e ativa e em esportes que envolvem mudanças rápidas de direção e movimentos rotacionais. Após a lesão, é muito comum que ocorra o aumento de volume do joelho em decorrência do sangramento interno intra-articular (chamado hemartrose) e a inflamação que se segue à lesão pode demorar até 12 semanas para melhorar. Muitos cirurgiões evitam programar a reconstrução ligamentar na fase inflamatória devido ao maior risco descrito na literatura de artrofibrose, o que é o aumento na formação de tecido cicatricial, que limita a mobilidade do joelho, podendo causar rigidez articular de difícil tratamento. Essa também é uma das razões pelas quais a fisioterapia deve ser iniciada precocemente, antes mesmo da cirurgia. O ligamento cruzado anterior é importante estabilizador do joelho, conferindo estabilidade rotacional e limitando o deslocamento anterior da tíbia. Muitas lesões associadas podem ocorrer no mesmo dia da lesão ou acontecem gradativamente no decorrer do tempo, devido à instabilidade articular persistente e os episódios de falseios. Na fase aguda, as lesões meniscais laterais são as mais frequentes, enquanto na fase tardia o menisco medial é o mais acometido. As lesões cartilaginosas e meniscais infelizmente aumentam de frequência na medida em que o tempo passa e é muito comum que um paciente que não havia sofrido lesão meniscal inicialmente tenha essas lesões subsequentemente, resultado em degeneração da cartilagem e osteoartrite. Dessa forma, é intuitivo considerar que quanto mais rapidamente seja realizada a cirurgia, menores serão os riscos do desenvolvimento de lesões associadas nos meniscos. O que diz a literatura ortopédica sobre isso?

Em 2020, um grupo de autores da Inglaterra e da Grécia publicaram uma extensa revisão do assunto em uma importante revista de medicina esportiva, procurando justamente identificar o melhor momento para que seja realizada a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior e buscando a relação entre esse momento e a ocorrência de lesões meniscais. Mais de 3.000 pacientes de 12 estudos comparativos realizados entre 2008 e 2019 foram incluídos nessa análise. Cirurgia precoce foi definida como aquela ocorrendo nos primeiros 3 meses após a lesão e as cirurgias tardias foram aquelas realizadas após esse período. Enquanto não foi observada diferença na incidência de lesões do menisco lateral entre os pacientes operados precocemente e os operados tardiamente, mais lesões do menisco medial foram encontradas no grupo de cirurgias tardias, com mais de 3 meses de lesão. Os autores estudaram também considerando todos os pacientes que foram operados dentro de seis meses após a lesão, comparando-os com os operados após esse período e encontraram mais lesões do menisco medial nos pacientes operados tardiamente, não havendo diferenças com relação ao menisco lateral.

A cirurgia para reconstrução do ligamento cruzado anterior tem sido considerada como fator protetor da cartilagem articular e dos meniscos. A Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos recentemente recomendou que a cirurgia seja realizada dentro de cinco meses da lesão. Obviamente, as recomendações de operar o mais rapidamente possível não devem ser seguidas cegamente e muitos fatores devem ser considerados, principalmente relacionados aos aspectos individuais dos próprios pacientes. Muitos não têm condições de serem operados devido às suas ocupações no trabalho naquele momento, outros porque não poderão conduzir a reabilitação fisioterápica com a frequência e seriedade recomendados e assim por diante. Afastando-se situações clássicas de maior urgência, como fraturas, lesões meniscais em alça de balde deslocadas ou outras, é necessário também respeitar um período para que a inflamação regrida, o paciente recupere a mobilidade do joelho e a força muscular, facilitando a reabilitação pós-operatória.

Em resumo, esperar muito tempo para realizar a cirurgia de reconstrução ligamentar do joelho provavelmente significa dar mais chances para que ocorram lesões meniscais e, consequentemente, lesões cartilaginosas, piorando o prognóstico e facilitando o surgimento de osteoartrite no futuro.

Fonte bibliográfica:

Prodromidis AD et al

American Journal of Sports Medicine, 2020

Infecção após artroplastia do joelho

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Wed, 21 Jul 2021 03:47:41 GMT

Infecção após artroplastia de joelho (prótese).

A prevenção ainda é o melhor caminho.

A decisão do melhor momento para a colocação de uma prótese de joelho (artroplastia) é sempre difícil para os pacientes, familiares, médicos e fisioterapeutas. Muitos critérios têm sido estudados para auxiliar nessa decisão, como capacidade de caminhar (deambulação), consumo de analgésicos e escores que mensuram a função articular e a qualidade de vida. Fisioterapeutas fazem um excelente trabalho na chamada avaliação funcional, onde praticamente todos os critérios e nuances que envolvem o atual estado funcional do paciente podem ser avaliados, como dor, força muscular, mobilidade articular, teste de caminhada e questionários objetivos e subjetivos.

Entre os temores e ansiedades que estão relacionados com a decisão de submeter-se a uma cirurgia de joelho de grande porte destacam-se o medo da anestesia e a possibilidade de infecção do sítio operatório, cujo risco situa-se em 1 a 2% de todos os pacientes operados. Algumas vezes, a infecção pós-operatória é erroneamente chamada de rejeição, onde o paciente tende a atribuir a si mesmo o problema, como se o seu organismo estivesse rejeitando a prótese. Na verdade, a rejeição propriamente dita, que é mais semelhante a um processo alérgico aos componentes metálicos implantados, é mais rara. Infelizmente, a infecção após a artroplastia do joelho pode ser uma condição bastante grave, podendo comprometer definitivamente a função articular e até mesmo colocar em risco a vida do paciente, principalmente quando reconhecida ou tratada tardiamente. Algumas infecções são superficiais e de simples resolução, mas outras são profundas, onde o tratamento envolve a administração de antibióticos por via endovenosa por períodos prolongados, internações longas e reoperações que podem até mesmo exigir a retirada ou a troca parcial ou total da prótese. Alguns estudos mostram que infecções pós-operatórias do joelho podem aumentar o risco de morte de duas até 11 vezes, sendo que 77% dessas mortes podem ser atribuídas diretamente à infecção. Quando diagnosticada, é de suma importância que o tratamento seja iniciado de forma muito rápida, o que aumenta as chances do sucesso do tratamento e do salvamento da cirurgia sem que a prótese tenha que ser removida. Um problema que tem chamado muita atenção dos infectologistas e que pode prejudicar a erradicação da infecção é o crescente número de bactérias resistentes, inclusive aos antibióticos mais modernos.

A literatura ortopédica é muito ampla a respeito desse tema, sendo que a identificação dos fatores de risco e as medidas profiláticas são os melhores caminhos para a redução da incidência dessa temível complicação. Operar um joelho, particularmente a artroplastia, não é simplesmente um ato técnico de instalação de uma articulação artificial. O planejamento tem início muito antes, desde a atenta avaliação inicial do paciente e o tratamento antecipado de todos os fatores de risco que podem ser modificados. Aliás, quando falamos em fatores de risco, eles não são inerentes apenas aos pacientes, havendo também fatores de risco relacionados ao próprio ato cirúrgico, ao cirurgião e ao hospital escolhido para se fazer a cirurgia. Vamos falar inicialmente sobre os fatores relacionados aos pacientes.

Fatores de risco para infecção após artroplastia, relacionados aos pacientes

As condições gerais de saúde dos pacientes precisam ser analisadas minuciosamente antes da artroplastia de joelho, onde todas as comorbidades precisam ser reavaliados pelos médicos especialistas e adequadamente compensadas. Nesse sentido, é fundamental que os pacientes procurem não apenas o cardiologista e o anestesiologista (cujas avaliações pré-operatórias são habituais e feitas em todos os pacientes), mas também o infectologista nos casos de infecções crônicas ou repetitivas (como as infecções urinárias de repetição, extremamente comuns em mulheres idosas), endocrinologistas, cirurgiões vasculares e assim por diante. É sabidamente conhecido o aumento de risco de infecção pós-operatória em pacientes com diabetes mellitus mal controlado, infecções dentárias não tratadas, desnutrição, obesidade, imunodeficiência, tabagismo e doenças autoimunes, como a artrite reumatóide. Em praticamente todas essas condições, diversas medidas podem ser implementadas para que ocorra uma melhora ou melhor controle de cada uma delas. Uma visita prévia ao dentista por exemplo, pode garantir que as bactérias de uma infecção dentária não caiam na circulação e não contaminem a prótese do joelho, na chamada infecção hematogênica. Infecções dentárias devem, portanto, ser tratadas antes do agendamento da cirurgia. O tratamento do diabetes pode ser otimizado e o melhor controle da glicemia está definitivamente associado a uma redução no risco de processos infecciosos. Infecções urinárias devem ser tratadas e o tratamento da artrite reumatóide também pode precisar de ajustes nas medicações durante o período próximo da cirurgia.

Fatores relacionados ao médico e ao hospital

Obviamente, o paciente precisa buscar especialistas que sabidamente têm experiência com procedimento a ser realizado. Hoje, através da internet, conseguimos obter informações detalhadas acerca da qualificação profissional, se o médico tem registro como especialista em Ortopedia pelo Conselho Regional de Medicina e, ainda mais, se pertence a sociedades acadêmicas, como a Sociedade Brasileira de Cirurgia de Joelho, que é um bom começo para se obter informações. Profissionais e hospitais com baixo volume nessa cirurgia específica provavelmente não têm os processos e a logística bem definidos. Busque informações confiáveis. No ambiente hospitalar, simples detalhes, como a tricotomia (raspar os pelos) e o preparo da pele do paciente antes da cirurgia, podem ser decisivos. O trânsito de pessoas na sala de cirurgia deve ser minimizado ao máximo. Os antibióticos precisam ser administrados no tempo certo, 30 minutos a 1 hora antes do início da cirurgia. A necessidade da continuação dos antibióticos deve ser avaliada individualmente. A técnica cirúrgica precisa ser refinada, o cuidado com as partes moles na dissecção causa menos lesão tecidual e garante melhor suprimento sanguíneo, o que favorece a cicatrização e reduz a possibilidade de infecção. O instrumental escolhido deve ser de excelente qualidade, evitando passos repetidos ou desnecessários durante a cirurgia, pois isso aumenta a duração da cirurgia que está diretamente relacionada com a incidência de infecção. A equipe médica deve ser bem treinada e entrosada, garantindo a performance sincronizada durante todo o procedimento.

O sucesso do procedimento ainda não está garantido com a sutura da pele e o fechamento do curativo. Agora, o acompanhamento clínico e fisioterápico do paciente na enfermaria e no domicílio, principalmente na fase inicial, também precisam ser feitos com a máxima atenção, monitorando níveis de hemoglobina, temperatura corporal, edema, perfusão tecidual e condições da ferida operatória. Exames de sangue e reavaliação presencial com o médico responsável são necessários sempre que algo parecer suspeito, como febre, saída de secreções, hiperemia (vermelhidão local), piora da dor, queda do estado geral.

Diante do exposto, fica claro que médico e hospital precisam ter um claro e vigilante protocolo padronizado envolvendo todo o período perioperatório. São muitas as medidas profiláticas, que podem reduzir as infecções hospitalares em até 40%.

Gostaria de ressaltar que o texto tratou de um sério problema, mas que ocorre em 1 a 2% dos pacientes operados, o que significa ausência de complicações infecciosas em 98 a 99% dos pacientes. A artroplastia do joelho é um dos procedimentos mais realizados ao redor do mundo, com enormes chances de sucesso e de melhoria na qualidade de vida.

Converse bastante com seu médico, esclareça todas as dúvidas e boa cirurgia.

Fonte consultada:

Preventing Surgical Infections: Identifying the “Best” Interventions

Orthoevidence. July 9, 2021 | Article No. 89

Autores: Parvizi J; Siddiqua A; Bhandari M

Anti-inflamatórios e fraturas: porque você deve ter cuidado.

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Tue, 20 Jul 2021 03:25:15 GMT

Efeito dos anti-inflamatórios sobre a consolidação das fraturas

O processo de consolidação das fraturas é o único, não sendo uma cicatrização, mas sim uma verdadeira regeneração tecidual, onde o osso recupera sua função através da formação de um tecido exatamente como original. Esse processo de diferenciação tecidual sequencial envolve uma série de reações orgânicas onde participam muitos mediadores inflamatórios. Entre os muitos fatores que podem influenciar no processo de consolidação das fraturas, o uso de anti-inflamatórios tem recebido muita atenção. Uma vez que esses medicamentos reduzem a produção de mediadores inflamatórios, retardar o processo de consolidação das fraturas pode ser um de seus efeitos indesejáveis. Algumas fraturas podem até mesmo não consolidar, na situação chamada tecnicamente de pseudoartrose. Como qualquer medicamento, os anti-inflamatórios também podem ter efeitos adversos ou colaterais. Entre os efeitos indesejados dos anti-inflamatórios, estão problemas gastrointestinais, como gastrite ou úlceras, piora no controle da pressão arterial ou aumento no risco de sangramento, entre outros. Curiosamente, muitos estudos animais não demonstraram prejuízo da consolidação óssea com uso de anti-inflamatórios. Todavia, o mesmo não pode ser dito de estudos humanos. Uma revisão recente da literatura, publicada em 2021, fez uma metanálise apenas de estudos randomizados em humanos (vide referência abaixo), envolvendo mais de 600 pacientes com fraturas de ossos longos, como tíbia ou fêmur. A principal conclusão desse estudo foi que os pacientes que usaram anti-inflamatórios tiveram três vezes mais risco de desenvolverem não-união de suas fraturas.

Algumas considerações, por outro lado, precisam ser feitas. Logo após uma fratura, o quadro doloroso pode ser muito exacerbado e é frequente que ocorra edema importante no membro fraturado. Assim, o controle da dor e a redução do edema, através da redução da inflamação, são desejáveis nos primeiros dias após a fratura. O que esse estudo também mostrou foi que uso de anti-inflamatórios em curta duração (definida como menos de duas semanas de uso contínuo) não esteve associado a um comprometimento significativo da consolidação óssea. Outro achado muito importante foi que a indometacina parece ser o anti-inflamatório o que mais prejudica a velocidade de consolidação óssea, devendo, portanto, ser evitado. Anti-inflamatórios recentes, que atuam seletivamente como inibidores da enzima COX-2, parecem ser menos prejudiciais.

Em resumo: as evidências até o momento sugerem que após uma fratura, devemos fazer uso cauteloso dos anti-inflamatórios e apenas quando necessário, evitando o uso contínuo por mais do que duas semanas.

Fonte:

The effect of NSAIDs on postfracture bone healing: a meta-analysis of randomized controlled trials.

Humaid Al Farii, MD, MRCS (Ir), Leila Farahdel, MD, Abbey Frazer, MD, Ali Salimi, MD, Mitchell Bernstein, MD, FRCSC

OTA (2021) e092

Corrida e Artrose no Joelho (Osteoartrite)

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Sun, 11 Jul 2021 02:31:55 GMT

O que sabemos sobre a relação entre corrida e osteoartrite?

Você precisa mesmo evitar todo tipo de impacto?

A corrida pode causar ou piorar a artrose no joelho?

A corrida é um esporte extremamente popular, com aumento significativo no número de participantes nos últimos anos, especialmente nas corridas de longa duração. Observa-se também aumento na proporção de pessoas que praticam a corrida em faixas etárias progressivamente maiores, exatamente quando a "artrose" (osteoartrite) se torna mais frequente. Os praticantes de corrida frequentemente questionam se correr pode afetar negativamente seus joelhos. Se pode causar artrose ou se pode piorar alguma lesão pré-existente. É comum também a orientação médica de evitar impactos, entre eles a corrida, como forma de retardar a progressão da osteoartrite. Falaremos aqui sobre o assunto de forma objetiva, deixando outras condições ou lesões relacionadas à corrida para outra ocasião, como as tendinopatias, lesões musculares, entorses, síndrome patelofemoral e síndrome do estresse medial da tíbia. A causa da osteoartrite é desconhecida, mas muitos fatores influenciam, como idade, peso, sexo, fatores genéticos, tipo de trabalho, esporte praticado e lesões articulares prévias. O risco aumenta com a idade, mulheres são mais acometidas, pacientes com mau alinhamento dos membros inferiores (especialmente genu varo) têm maior risco e assim por diante. O excesso de carga ou de atividade física também têm sido frequentemente implicados no desenvolvimento da osteoartrite, muito embora a atividade física moderada seja importante para saúde articular. Pode haver também diferenças entre os esportes, mas a corrida, pelo alto número de praticantes e por ter impactos sucessivos no joelho por períodos prolongados, tem recebido maior atenção. A dúvida existe há tempos e infelizmente há poucos estudos de boa qualidade, ainda sem uma conclusão definitiva. Entre os mecanismos propostos no desenvolvimento da osteoartrite estão o excesso de sobrecarga em uma cartilagem articular normal ou cargas normais fisiológicas sobre cartilagens anormais. Em uma revisão da literatura envolvendo mais de 125 mil pacientes, os autores concluíram que a incidência de osteoartrite em corredores recreacionais era de apenas 3,5%, enquanto em sedentários ou aqueles que não corriam era de 10,2%. Por outro lado, corredores profissionais ou de elite tiveram incidência mais alta de osteoartrite no joelho ou no quadril, com 13,3%, sugerindo que a corrida moderada pode ser protetora para as articulações, ao passo que o alto volume ou intensidade de corrida (mais de 4 horas ou mais de 40 a 92 Km por semana) podem estar implicados em um aumento do risco. Vale lembrar que não há consenso na definição do que é moderado e do que é um alto volume de corrida, sendo esses limites decididos arbitrariamente. O volume e a intensidade dependem de outros fatores além unicamente da distância percorrida, como ritmo, terreno, frequência cardíaca ou outros equivalentes metabólicos. Um estudo mostrou que em corredores de maratonas, as alterações em suas cartilagens encontradas em exames de ressonância magnética permanecem por até 3 meses. A boa notícia é que, no momento, é crescente o número de pesquisadores que afirmam que doses moderadas de corrida seriam benéficas para remodelação da cartilagem articular, protegendo contra o desenvolvimento e a progressão da osteoartrite, sem levar em consideração todos os outros benefícios da corrida como a atividade física. São bem conhecidos os benefícios cardiovasculares, o melhor controle do diabetes, melhor saúde mental, melhora da densidade óssea, controle do peso, maior limiar para dor e assim por diante.

É importante que tanto o atleta quanto o médico que orienta seus pacientes avaliem a presença de outros riscos para osteoartrite, como obesidade, desvios de alinhamento dos membros inferiores e lesões articulares, que poderão ser mais determinantes do que a própria corrida e necessitam ser tratados. A correlação mais forte entre lesões articulares e o desenvolvimento de osteoartrite no joelho são a lesão do ligamento cruzado anterior e as lesões meniscais. Até 60% dos pacientes submetidos à meniscectomias parciais desenvolverão osteoartrite após 15 anos, sendo metade deles sintomáticos. Nessas situações, a alta intensidade ou alto volume da corrida podem não ser recomendáveis. Deverão ser consideradas, nesses casos, outras modalidades esportivas (como ciclismo ou natação), igualmente benéficas e considerando-se a saúde como um todo.

Conclusões

1) A corrida em doses leves ou moderadas parece não causar osteoartrite, sendo benéfica para as articulações.

2) A partir de um certo limite, que é individual e quase que impossível de ser definido com precisão, a alta carga de exercícios (no caso, o volume e a intensidade da corrida), pode superar a capacidade de reparação tecidual e a corrida pode ser lesiva, aumentando a incidência de artrose ou osteoartrite.

3) A recomendação da corrida tem que ser vista com muita cautela para pessoas que sabidamente têm osteoartrite ou têm fatores predisponentes ou condições que facilitam o seu desenvolvimento, como obesidade ou lesões prévias no joelho.

Fontes:

Running and Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis.

Timmins KA, Leech RD, Batt ME, Edwards KL.

Am J Sports Med. 2017 May;45(6):1447-1457.

Running Dose and Risk of Developing Lower-Extremity Osteoarthritis.

Gessel T, Harrast MA.

Curr Sports Med Rep. 2019 Jun;18(6):201-209.

“The Association of Recreational and Competitive Running with Hip and Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis” (J Orthop Sports Phys Ther 2017;47(6):373-390.

Pré-condicionamento isquêmico muscular

ffogagnolo@gmail.com (FABRICIO FOGAGNOLO) — Sun, 04 Jul 2021 17:51:13 GMT

Novas modalidades de fortalecimento muscular

Fortalecimento muscular e restrição de fluxo sanguíneo

É um fato bem conhecido que o aumento da força muscular e a hipertrofia são muito importantes não apenas no preparo físico do atleta, mas também na reabilitação pós-operatória em Ortopedia. O ganho de força e de massa muscular com exercícios resistivos, com pesos em academia por exemplo, já são fatos bem conhecidos. Entretanto, a sobrecarga de peso no período pós-operatório precoce pode colocar em risco algumas cirurgias. A novidade nesse assunto foi o surgimento de treinamentos com pesos menores, porém com restrição ao fluxo sanguíneo no membro que está sendo exercitado. Enquanto no treinamento tradicional são necessários exercícios com aproximadamente 80% da carga máxima tolerada pelo atleta ou paciente, em média com séries de oito repetições, no treinamento resistivo com restrição ao fluxo sanguíneo, os mesmos objetivos podem ser atingidos com apenas 20 a 40% da carga máxima, ou seja, de forma muito mais segura aos pacientes que realizaram cirurgias mais delicadas, como osteossínteses ou reconstruções ligamentares. Esse tipo de treinamento não é, infelizmente, isento de riscos ou preocupações. Uma delas é a possibilidade de trombose venosa profunda devido ao fluxo sanguíneo lentificado nos membros durante esse tipo de terapia ou treinamento. Isso é particularmente preocupante em pacientes que já possuem algum risco para essa condição, como presença de varizes, obesidade, algumas medicações (anticoncepcionais, por exemplo), tabagismo, fatores genéticos ou cirurgias recentes de grande porte, entre outros. Em atletas com boa saúde, parece não haver nenhum relato desse tipo de complicação. Há indícios de que essa modalidade de treinamento, também chamado de pré-condicionamento isquêmico, também melhora a recuperação muscular após as atividades esportivas. Pode ser também utilizado no ganho de capacidade aeróbica.

Como normalmente é feito o treinamento com restrição ao fluxo sanguíneo?

Há várias formas ou protocolos que podem ser realizados no esporte ou reabilitação. No centro cirúrgico, é comum realizarmos cirurgias com o uso do torniquete, em que o fluxo sanguíneo é totalmente interrompido por um período de até 2 horas, mas isso é diferente quando falamos de atividade física ou treinamento resistivo na reabilitação pós-operatória. Alguns estudos mantêm a oclusão de forma mais continua e outros permitem o fluxo sanguíneo entre as séries dos exercícios. As práticas mais comuns e mais seguras apontam para o uso intervalado do torniquete durante 5 a 10 minutos, raramente excedendo esse tempo, por questões até mesmo de desconforto do paciente o atleta. A pressão utilizada no torniquete geralmente situa-se em 40 a 80% da pressão de oclusão arterial, as séries são realizadas com 20 a 40% da capacidade de repetição máxima do membro normal ou não operado, e um mínimo de 2 a 3 séries de 45 a 70 repetições são realizadas. Uma alternativa é a realização de apenas uma ou duas séries de repetições até o completo esgotamento muscular. Um aspecto extremamente importante é que essa modalidade de treinamento seja realizada sob a supervisão de um médico, fisioterapeuta ou educador físico, considerando que há riscos envolvidos.

Conclusões

Sendo uma modalidade relativamente frequente de treinamento, os métodos tradicionais não devem ser abandonados, pois são bem estabelecidos, seguros e eficazes. As principais indicações do treinamento com pré-condicionamento isquêmico (ou restrição ao fluxo sanguíneo) continuam sendo situações em que a sobrecarga pode ser danosa ao paciente, como reabilitação pós-operatória ou osteoartrite.

Fonte bibliográfica

Lorenz D. Blood Flow Restriction: Cause for Optimism, But Let’s Not Abandon The

Fundamentals. IJSPT. 2021;16(3):962-967. doi:10.26603/001c.23725

Lesões dos Meniscos - Uma Breve Revisão

Tue, 12 Mar 2019 22:58:39 GMT

LESÕES DOS MENISCOS

Entenda rapidamente os tipos de lesões e os tratamentos disponíveis

As lesões nos meniscos causam dores e desconforto em graus variáveis, podendo limitar bastante as atividades físicas em atletas ou, até mesmo, nas atividades cotidianas em pessoas sedentárias aos mínimos esforços. Algumas podem ser tratadas de forma conservadora, mas outras requerem cirurgia.

Quais são as causas e os sintomas das lesões meniscais?

Um dos primeiros sintomas é uma dor repentina, do tipo fisgada, em determinado movimento. Com isso, há também o aumento de volume do joelho (conhecido como derrame articular) devido ao processo inflamatório, a diminuição da amplitude dos movimentos e a dificuldade para fazer movimentos de flexão, como agachar.

Atividades de alto impacto, com movimentos bruscos e mudanças súbitas de direção costumam ser as causas de lesões nos mais jovens. Já nos mais idosos, pode-se nem perceber o fator causal. Atividades físicas mal orientadas também podem favorecer o surgimento dessas lesões.

Quais são as características dos meniscos?

Meniscos são duas estruturas fibrosas interpostas entre o fêmur e a tíbia (menisco medial e lateral), cujas funções principais são o amortecimento de impactos, o auxílio na estabilidade articular e a lubrificação.

Os meniscos transmitem de 50% a 85% das cargas compressivas que atravessam articulação do joelho, de acordo com o grau de flexão. São estruturas bastante complexas, móveis e que criam uma congruência perfeita entre o fêmur e a tíbia, dissipando e absorvendo as forças que cruzam a articulação. Há ainda vários ligamentos conectados aos meniscos, estabilizando-os. Remover o menisco ou parte dele afeta significativamente essas funções.

A remoção de 30% do menisco (denominada meniscectomia parcial) pode aumentar as pessoas de contato em mais de 3 vezes (Noyes F & Westin B), facilitando a degeneração da cartilagem e osteoartrite, comumente chamada de artrose ou osteoartrose.

Os meniscos possuem irrigação sanguínea apenas nos 30% de sua periferia (chamada zona vermelha), de tal modo que lesões nos 2/3 internos do menisco (zonas vermelha-branca e branca-branca) têm menores chances de cicatrização.

Quais são os tipos de lesões nos meniscos? Quando e como tratar?

As lesões meniscais podem ser classificadas de várias formas, mas podemos considerar que há dois grandes grupos de lesões:

as lesões traumáticas, que ocorrem predominantemente nos mais jovens e com maior potencial de cicatrização;

as lesões degenerativas, em pacientes com mais idade e que raramente possuem indicação cirúrgica.

Quanto ao seu formato ou à sua geometria, as lesões são geralmente classificadas em radiais, longitudinais, horizontais e variantes do tipo “flap”.

As lesões radiais e longitudinais geralmente são traumáticas. Lesões radiais pequenas não requerem cirurgia normalmente, mas podem aumentar de tamanho e comprometer as fibras circunferenciais, com grave prejuízo à função meniscal.

As lesões longitudinais têm melhor potencial de cicatrização. Nesses casos, indicamos cirurgia para o reparo ou sutura.

Lesões horizontais, por sua vez, tendem a ser degenerativas, sendo mais frequentes em pacientes acima dos 40 anos, que estão começando a desenvolver osteoartrite. Aqui, evitamos o tratamento cirúrgico: remover parte do menisco pode ser extremamente danoso para a articulação, acelerando o processo degenerativo.

Um tipo específico de lesão degenerativa, mas que foge à regra habitual e tem benefício com o reparo cirúrgico é a lesão da raiz do menisco, um tipo de lesão radial que ocorre no ligamento raiz que fixa o menisco à tíbia, ou próximo a ele. Nesses casos, o reparo cirúrgico da raiz meniscal tem mostrado benefícios.

Ocorrem ainda com relativa frequência, lesões que desprendem fragmentos na articulação, podendo causar sintomas mecânicos, como bloqueios articulares nas chamadas lesões em alça de balde. Essas são lesões longitudinais extensas, onde o fragmento desloca-se da região posterior para a região anterior do joelho. Têm indicação cirúrgica, sendo fortemente recomendada a sutura. Fragmentos menores em áreas mal vascularizadas dos meniscos podem exigir remoção (meniscectomias parciais).

A definição do tipo de tratamento ocorrerá após a avaliação do paciente, com exame físico minucioso e avaliação por exames de imagem, onde tem papel destacado a ressonância magnética.

Vale ressaltar que quase a totalidade das cirurgias meniscais é realizada por artroscopia, uma cirurgia assistida por vídeo, minimamente invasiva e de caráter ambulatorial, com o paciente recebendo alta hospitalar no mesmo dia.

Nos casos de pequenas remoções de partes do menisco (meniscectomias parciais), o retorno ao esporte pode ocorrer rapidamente, em menos de 30 dias. Para os casos de sutura meniscal, observa-se maior período de reabilitação fisioterápica e afastamento das atividades esportivas, para que tenhamos tempo suficiente para cicatrização.

Uma outra exceção é quando as lesões meniscais ocorrem de forma associada às lesões ligamentares mais complexas. Os princípios de tratamento seguirão os mesmos, mas teremos mudanças significativas na duração do procedimento, na complexidade da cirurgia, na reabilitação fisioterápica e no tempo de retorno ao esporte.

Felizmente, há avanços recentes no campo da cirurgia meniscal, como substitutos sintéticos ou de colágeno, assim como transplantes meniscais, com altas taxas de sucesso e boa durabilidade.

DICA: Uma excelente revisão sobre os tipos de lesões meniscais, com enfoque no diagnóstico pela Ressonância Magnética, pode ser vista no vídeo abaixo do canal do Youtube de meu amigo radiologista Paulo Agnolitto.

Você precisa de uma cirurgia de joelho?

Tue, 12 Mar 2019 22:53:36 GMT

VOCÊ PRECISA DE UMA CIRURGIA NO JOELHO?

O joelho é uma articulação bastante complexa e um local frequente de lesões traumáticas e degenerativas.

A cirurgia do joelho é bastante comum e apresenta elevadas taxas de resolução dos problemas e satisfação aos que passam pelo procedimento — e isso garante melhor qualidade de vida aos pacientes.

Porém, há muitas condições em que podemos evitar esse tipo de tratamento, optando pelo chamado tratamento conservador (não-cirúrgico).

Por quais razões a cirurgia de joelho é necessária? As lesões no joelho podem ocorrer por motivos diversos, como traumas diretos (choque de algo diretamente com o joelho) ou entorses (torções geralmente em movimentos de rápida mudança de direção, quedas ou movimentos rotacionais mais bruscos que causam lesão nos ligamentos das articulações) nas práticas esportivas, acidentes com veículos, no trabalho ou em atividades cotidianas.

Há também doenças degenerativas que podem estar associadas ao sobrepeso, à idade ou a outras doenças, como as doenças reumatológicas.

As dores na articulação também podem estar relacionadas ao estilo de vida da pessoa. Um jogador de futebol, por exemplo, tem mais chances de apresentar problemas no joelho justamente por ter maior sobrecarga nessa articulação e maior exposição ao risco de lesões.

Em quais situações a cirurgia de joelho é necessária? Existem várias razões que levam o paciente a procurar pelo especialista de joelho. Entre elas, a queixa que mais se destaca certamente é a dor, que pode estar presente de forma aguda ou crônica, em vários graus de intensidade, na maioria dos problemas de joelho.

No caso de lesões nos ligamentos, situações muito comuns são os falseios ou instabilidades, que muitas vezes impedem a continuidade da prática esportiva e favorecem o surgimento de novas lesões associadas no decorrer do tempo, como lesões nas cartilagens e nos meniscos.

Na população de idade mais avançada e nas pessoas com problemas crônicos nos joelhos ou com deformidades, são comuns as crepitações: uma percepção de rangido ou atrito no joelho durante a mobilização, ao agachar ou ao subir escadas, por exemplo.

Ao mesmo tempo em que essas crepitações podem não ser dolorosas ou ter pouco significado, quando associadas à dor que impede a realização de algumas atividades (dor limitante) e redução das atividades cotidianas ou esportivas do paciente, um tratamento com protocolos bem estabelecidos deve ser instituído — baseado no estudo do caso, de forma progressiva, do tratamento mais simples ao mais complexo, de acordo com as necessidades daquela situação.

Em outras situações, temos por exemplo as luxações patelares, quando a patela (“rótula”) se desloca de sua posição habitual no fêmur, causando muita dor e impedindo a prática esportiva. Em alguns pacientes, há uma predisposição anatômica, onde a luxação pode ocorrer aos mínimos esforços, de forma repetitiva (recidivante), tornando o joelho pouco confiável e limitando bastante a vida da pessoa. Um estudo completo desses fatores irá determinar o melhor tratamento.

Certamente há muitas situações em que a cirurgia poderá ser evitada, como em algumas lesões degenerativas meniscais mais específicas, osteoartrite (“artrose”) em fases iniciais e em alguns distúrbios menos graves da articulação femoropatelar (articulação entre a patela e o fêmur). A reabilitação por meio de fisioterapia e reorientação da atividade física poderão ser suficientes, mas a avaliação de profissionais capacitados é de extrema importância para poder entender cada caso em particular.

A experiência do médico, aliada aos estudos em exames de imagem, poderá ajudar muito a definir o momento e a necessidade de uma eventual cirurgia. Há condições em que a cirurgia não deve ser postergada, como nos comprometimentos mais graves ou lesões em pacientes muito jovens ou em atletas de maior performance.

Um ponto importante é que com os avanços de técnicas minimamente invasivas, como a artroscopia, a cirurgia em muitas situações poderá ser bem mais simples do que você imagina, nem mesmo necessitando internação, imobilização ou muletas.

Toda lesão ou condição que compromete a qualidade de vida ou impede a prática esportiva deve ser bem avaliada. Normalmente, o caminho mais cuidadoso é tentar inicialmente o tratamento não-cirúrgico. Mas lembre-se: apenas seu médico poderá definir em que situações o melhor mesmo a ser feito é a cirurgia.

6 cuidados que deve ter antes e depois de uma cirurgia ortopédica

Tue, 12 Mar 2019 22:51:54 GMT

CUIDADOS QUE VOCÊ DEVE TER ANTES E APÓS UMA CIRURGIA

Alguns cuidados antes e depois de uma cirurgia garantirão uma recuperação sem transtornos para o paciente e seus familiares.

No entanto, muitas pessoas não ficam atentos às orientações prévias ou costumam não dar a devida importância a algumas recomendações dos médicos. Existem ainda aqueles que evitam ler muitos conteúdos sobre o assunto, pois não querem ficar excessivamente preocupados.

Contudo, ter informação é essencial! Pensando nisso, mostraremos neste post algumas dicas simples que devem fazer parte da sua rotina antes e depois de um procedimento cirúrgico para que tudo seja um sucesso.

Antes de qualquer cirurgia

Independentemente da modalidade cirúrgica, do tempo de duração do procedimento, da região ou órgão operado ou da confiança no médico, é importante ficar atento a diversos cuidados que proporcionarão mais clareza antes do procedimento. Veja alguns deles abaixo.

1. Esclareça todas as suas dúvidas

Inicialmente, é fundamental tirar todas as dúvidas a respeito do procedimento cirúrgico, relatando as incertezas, as angústias e o medo da probabilidade de perder certas funcionalidades ou a disposição após a cirurgia. Por exemplo, muitos indivíduos estão com mais pavor da anestesia do que do próprio processo cirúrgico. Então, cabe ao profissional de saúde tranquilizar o paciente e explicar essas questões, conforme o nível de compreensão da pessoa que será operada.

É absolutamente necessário compreender o procedimento ao qual você será submetido, conhecer o processo de reabilitação, o que esperar em termos de resultados e eventuais complicações. Esses aspectos precisam ser amplamente discutidos antes da cirurgia, para que todos tenham perspectivas realistas do que esperar da cirurgia. Em algum momento, no consultório ou no próprio hospital, o médico deverá lhe apresentar um termo de consentimento para ser assinado, com todos esses aspectos detalhados. Isso faz parte da rotina e é uma exigência legal, para garantir ao paciente que o máximo de informações seja fornecido.

2. Fale sobre suas doenças crônicas

Os pacientes portadores de doenças crônicas (como hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia, câncer e depressão) devem comunicar essa condição previamente aos médicos cirurgiões. O ideal é que, sendo uma cirurgia programada (eletiva), todos os problemas de saúde estejam sob controle. Evitamos cirurgias na vigência de descompensações clínicas, infecções e mesmo viroses simples, como resfriados e quadros gripais.

Isso porque, conforme o estado clínico do paciente, será necessário tomar medidas profiláticas diferenciadas ou fazer ajustes na dose dos medicamentos habituais ou dos anestésicos. Seus principais parâmetros clínicos e laboratoriais serão monitorados previamente à cirurgia. Os exames radiológicos, da mesma forma, devem estar também atualizados.

3. Descreva os medicamentos utilizados

O paciente deve relatar previamente o uso crônico de medicamentos — inclusive aqueles utilizados sem prescrição médica. Isso é importante, principalmente, devido às possíveis interações com anestésicos e outras medicações usadas no procedimento cirúrgico. Algumas medicações precisam ter suas doses ajustadas e outras até mesmo ser suspensas alguns dias antes da cirurgia, como ocorre com determinados anticoagulantes ou imunossupressores (usados em doenças reumatológicas, por exemplo).

Depois de qualquer cirurgia

Após a operação, os momentos iniciais serão relevantes para demonstrar a eficácia do procedimento ou para descobrir situações que necessitam da atenção do paciente ou de uma nova cirurgia.

Essas variáveis serão influenciadas pela conduta do indivíduo ou pelo tipo de operação. Acompanhe algumas boas práticas no período pós-cirúrgico!

4. Evite esforços nos primeiros dias, mas comece sua fisioterapia!

Em qualquer procedimento cirúrgico invasivo, é fundamental tirar alguns dias de repouso relativo para facilitar a recuperação do paciente. Por isso, é essencial seguir as dicas de descanso recomendadas pelo médico e tentar fazer um retorno gradual à rotina.

No entanto, se o indivíduo ficar em repouso por um período superior ao recomendado, isso também é um problema. Afinal, essa ação dificultará a adaptação do organismo, sendo prejudicial para o retorno às atividades pessoais e profissionais. Na maioria das cirurgias ortopédicas do joelho, a mobilização da articulação é até desejável e benéfica. Esclareça com seu médico se poderá ou não fazer descarga de peso no membro operado (apoiar o pé no chão ao caminhar) e como fará isso (uso de andador ou muletas). Para cirurgias maiores, o uso de assentos especiais no vaso sanitário ou cadeira de banho facilitam muito os cuidados de higiene nos primeiros dias. A assistência fisioterápica é essencial para uma boa recuperação e deverá ser iniciada precocemente. A crença de que a fisioterapia só pode começar após retirar os pontos é falsa. Normalmente ela já é iniciada no primeiro ou segundo dia de pós-operatório.

5. Atenção com os curativos e a área operada

Algumas cirurgias demandam trocas de curativos, enquanto outras necessitam de proteção simples da área operada. Portanto, existem cuidados específicos para cada situação clínica.

Dessa forma, é fundamental seguir as orientações verbais e anotá-las, com o objetivo de evitar qualquer confusão. Pergunte sobre a utilização de bolsas térmicas, banhos de aspersão (banho de chuveiro), uso de sabonetes nas partes cirúrgicas etc. Geralmente, os pontos são retirados entre 10 e 15 dias da cirurgia.

6. Preste atenção aos medicamentos prescritos na alta e relate qualquer problema não previsto

Você receberá provavelmente vários papéis na ocasião da alta hospitalar: receitas dos medicamentos, atestados, relatórios e encaminhamentos para reabilitação fisioterápica. Nunca é demais lembrar que você deverá usar apenas os medicamentos prescritos pelo seu médico e seguir à risca o que está nas receitas. Qualquer sensação desagradável ou efeito colateral dos medicamentos deverá ser comunicado.

Muitos pacientes acreditam que dores fortes referentes à cirurgia são um sintoma comum, outros acham que a saída de secreções faz parte do processo de recuperação e cicatrização da ferida operatória. Porém, esses sinais podem significar complicações como hematomas ou infecções que podem prejudicar muito o resultado da cirurgia ou até comprometer o estado geral de saúde do paciente.

Assim, se as manifestações clínicas forem diferentes da situação prevista pelo médico, é aconselhável que o paciente e seus familiares entrem em contato rapidamente com o profissional para pedir orientações e agendar uma reavaliação presencial.

Como vimos, os cuidados antes e depois de uma cirurgia devem ser avaliados e seguidos corretamente, a fim de evitar complicações clínicas, aumento da dor, desconforto do paciente ou infecções microbianas nas feridas operatórias. Portanto, é importante seguir as informações escritas ou verbais e tirar qualquer dúvida sobre o procedimento cirúrgico.